Spørsmål
Kvinne bruker metadon i svangerskapet, kan metadon brukes ved amming?

Svar
Oppslagsverk som omtaler legemidler og bruk ved amming (1-5) siterer stort sett de samme artikler (og hverandre) når det gjelder metadon og passasje over i morsmelk. Alle konkluderer dermed med at metadon passerer over i morsmelk, men studier angir ulike melk-plasma ratioer fra sine kasusbeskrivelser og disse varierer i området 0,05-1,9, med et gjennomsnitt rundt 0,65%. Samtidig angis det at barnets vektjusterte dose i disse studiene varierer i området 0,9-6,5%, og at dette vanligvis ikke er høy nok dose til at man unngår neonatale abstinenssymptomer (NAS) når mor er behandlet med metadon under graviditeten (1-7). De fleste studier er dog gjort på svært små populasjoner (N<20).

De fleste eldre studier er også gjort på betydelig lavere doser enn det som i dag er vanlige behandlingsdoser med metadon (1-5), men studier med doser opptil 105 mg/døgn antyder at metadon passerer over i brystmelk ved pasiv diffusjon og at ratio i melk/plasma ikke er doseavhengig. Det synes allikevel som om en større mengde av R-enantiomeren enn S-enantiomeren går over i morsmelken, og det postuleres at dette skyldes S-metadons høyere plasmaproteinbindingsgrad (7).

På grunn av metadons lange halveringstid (og overgang i placenta) vil vanligvis ikke NAS vise seg før 2-3 døgn etter fødselen. American Academy of Pediatrics endret i september 2001 sin 18 år gamle anbefaling om amming for mødre med metadondoser mindre eller lik 20 mg/døgn til å gjelde alle mødre på metadon (8). I New Zealand ammer 60-70% av mødre på metadon barnet ved hjemreise fra sykehuset, og barn som dier viser færre NAS og reiser tidligere hjem fra sykehuset enn barn som gis morsmelkerstatning (7, 8).

Av generelle betraktninger bør en forsikre seg om at mor ikke benytter andre lege- eller rusmidler som er kontraindisert ved amming, eller har sykdom eller annen tilstand som gjør at hun ikke skal amme, for eksempel om mor er HIV positiv, før det gis råd om amming. Man bør også forsikre seg om at mor er i stand til selv å observere barnet for eventuelle bivirkninger av metadon som sedasjon, respirasjonsdepresjon, avhengighets- eller abstinenssymptomer. Det finnes minst én rapport der det diende barnet til en metadonbehandlet mor døde, men det er ikke funnet bevist at dette barnets svært høye metadonkonsentrasjon utelukkende skyldtes ammingen (2-4).

Senter for medikamentassistert rehabilitering i Trondheim (MARiT) bekrefter at det også i det norske fagmiljøet rundt metadonbehandling er konsensus om at mødre som behandles med metadon anbefales å amme, såfremt de ikke er HIV positive, eller at det er andre forhold enn metadonbehandling som tilsier at amming skal frarådes (9). Amming bør allikevel planlegges og gjennomføres i samarbeid med mors støtteapparat, for eksempel MARIT i vår region.

Konklusjon
Metadon passerer over i morsmelk. Når mor er behandlet med metadon under svangerskapet vil metadonmengden barnet får i seg gjennom amming etter fødselen oftest være så lav at barnet vil få neonatale abstinenssymptomer, men allikevel tilstrekkelig til at man ser mindre NAS hos barn som dier enn de som ikke gjør det. Om det ikke er andre årsaker til at amming bør frarådes, som at mor er HIV positiv, er det ingen dokumentert grunn til å fraråde amming på grunn av mors metadonbruk. Barnet trenger allikevel spesiell oppfølging med tanke på mulige metadoneffekter og eventuelle abstinenssymptomer, og amming bør planlegges og gjennomføres i samarbeid med mors støtteapparat rundtr metadonbehandlingen.

Referanser
1. Drugdex® System. Drug evaluation. Methadone. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 119 expires 3/2004.
2. Briggs GG et al, editors. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk 2002; 6th ed.: 878-80.
3. Hale T, editor. Medications and Mother's Milk 2002; 10th ed.: 462-4.
4. Schaefer C, editor. Drugs during pregnancy and lactation 2001; 1st ed.: 330-1.
5. Bennett PN (editor). Drugs and Human Lactation 1996; 2nd ed.: 456-7.
6. Wojnar-Horton RE, Kristensen JH et al. Methadone distribution and excretion into breast milk of clients in a methadone maintenance programme. Br J Clin Pharmacol 1997; 44(6): 543-7.
7. Begg EJ, Malpas TJ et al. Distribution of R- and S-methadone into human milk during multiple, medium to high oral dosing. Br J Clin Pharmacol 2001; 52(6): 681-5.
8. Philipp BL, Merewood A et al. Methadone and breastfeeding: new horizons. Pediatrics 2003; 111(6 Pt 1): 1429-30.
9. Overlege. Senter for medikamentassistert rehabilitering i Trondheim (MARiT), pers. medd. 24. februar 2004. (www.maritsenteret.no)