Spørsmål
Gravid kunde ønsker å bruke Elixir Smooting creme med 10% glykolsyre og glykolsyrepads 10%. Kremen er også oppgitt å inneholde A-, C- D- og E-vitamin samt grønn te. Det er ikke angitt pH på produktet heller ikke mengder av vitaminer. Farmasøyt spør om RELIS kan gjøre en vurdering av dette.
 
Svar
RELIS har tidligere svart på bruk av glykosyre og kremer med vitamin A under graviditet (1,2). I følge en internettside har Elixir Smooting cream en pH på 4, og finnes i tre ulike styrker (10, 15 og 20%). Det er ikke oppgitt mengdene av de andre innholdstoffene (3).

Vitamin A
Høye doser vitamin A (retinol) er teratogent i dyreforsøk (4,5). Humanteratogene effekter ved bruk av høye doser er ikke kartlagt, derfor fraråder man høyt inntak. Systemisk absorpsjon av vitamin A ved lokal bruk er vanligvis begrenset (5-7), men kan øke ved hyppig påsmøring og bruk av tykkere lag krem, samt ved bruk på skadet/irritert hud og vil være avhengig av krembasen (8-10). Ansiktspeeling kan gi hudirritasjon og økt risiko for å bli solbrent (11). Inntak av mindre enn 10 000 IE vitamin A regnes som trygt under graviditet og amming, og Natural Medicines anbefaler at gravide har oversikt over mengde vitamin A de inntar fra alle kilder (12a). En tidligere RELIS-utredning har konkludert med at bruk av vitamin A-krem under svangerskap anses som trygt (2).

Glykolsyre
Glykolsyre tilhører gruppen alfa hydroksysyrer (AHA), som har utbredt bruk i kosmetiske produkter. Glykolsyre er en av de toksiske metabolittene som dannes ved forgiftning med etylenglykol (frostvæske). Glykolsyre eller glykolsyremediert metabolsk acidose er antatt å forårsake de fosterskadelige effektene som er observert i dyreforsøk med etylenglykol (1).

Flere studier har undersøkt dermal absorpsjon av glykolsyre. Graden av absorpsjon er avhengig av pH og sammensetningen av produktet. En in vitro studie på human hud har vist at absorpsjonen av glykolsyre er mer avhengig av pH i produktet enn glykolsyrekonsentrasjonen. Ved dermal applikasjon av en 4% løsning ved pH 3,8 var absorpsjonen begrenset til noen få prosenter av total applisert mengde. Absorpsjonen økte ikke med økt glykolsyrekonsentrasjon i applikasjonsløsningen når pH ble holdt konstant på 3,8. Ved samme glykolsyrekonsentrasjon økte absorpsjonen betraktelig når pH ble senket fra 3,8 til 2,0. Når konsentrasjonen på glykolsyreløsningen ble økt til 60% uten justering av pH var absorpsjonen nesten fullstendig. Forfatterne mener at den høye glykolsyrekonsentrasjonen trolig førte til så lav pH at huden ble skadet, med påfølgende økt absorpsjonsgrad (1).

En ekspertgruppe har vurdert sikkerheten ved bruk av blant annet glykolsyre i kosmetikk. De har regnet ut eksponeringsgraden hos kvinner som bruker 0,5-1 gram av et produkt med 8% glykolsyre per dag. Forventet human eksponering hos en kvinne på 50 kg ved en antatt dermal absorpsjon på 10% er 0,16 mg/kg/dag. Små mengder glykolsyre tilføres gjennom kosten, og det er foretatt beregninger som indikerer at topikal tilført glykolsyre trolig i mindre grad bidrar til kroppens totale glykolsyrebelastning (1).

Basert på en totalvurdering av sikkerheten ved topikal kosmetisk bruk av glykolsyre, anbefaler ekspertgruppen at forbrukerprodukter bør inneholde <=10% glykolsyre og pH i produktet bør være >=3,5 (1). I så måte er produktet det refereres til innenfor anbefalingene. Forhold som kan være assosiert med risiko for økt absorpsjon bør unngås. Det kan være bruk på store kroppsoverflater, okklusjonsbehandling, applikasjon på skadet hud, produkter med lav pH og/eller høy glykolsyrekonsentrasjon (1).

Et teratologisenter i Canada har nylig vurdert bruk av reseptfrie topikale produkter for behandling av akne under graviditet. I denne forbindelse er glykolsyre omtalt. De konkluderer med at det er usannsynlig at slike produktetene vil føre til fosterskader. Bakgrunnen for denne konklusjonen er at flere studier har vist lav systemisk absorpsjon, i de fleste tilfeller ikke mer enn 5-10%. Ved skadet hud angis det at økt absorpsjon kan skje (6).

Natural Medicines vurderer at topikal bruk av preparat med 10% glykolsyre eller mindre sannsynligvis er sikkert for gravide og ammende (12b). Rxlist advarer gravide og ammende kun mot peroral bruk av AHA (11).

RELIS har ikke funnet humane studier eller kasuistikker på dermal bruk av glykolsyre under graviditet, men i et svar fra lommelegen hevdes det at glykolsyre blir brukt av enkelte hudleger for gravide i USA (13).

Nesten alle kvinner opplever noen grad av hyperpigmentering under graviditet. Melasma (pigmentflekker) kan være den mest sjenerende kosmetiske hudtilstand i svangerskapet. Tilstanden forekommer hos opptil 70% av alle gravide kvinner (14). Enhver irritasjon av huden og solpåvirkning kan øke pigmenteringen og forverre melasma. Derfor vil peeling, med påfølgende irritasjon og økt risiko for solforbrenning, kunne være negativt i slike tilfeller. Peeling med glykolsyre kan indusere postinflammatorisk hyperpigmentering (15).

Konklusjon
Absorpsjonsgraden vil ha betydning for om man vil advare mot topikal behandling med glykolsyre og vitamin A under graviditet. Når det gjelder den aktuelle kremen ligger den innenfor anbefalingene om <=10% glykolsyre og en pH>=3,5. Vi kjenner ikke til mengde vitamin A, men absorpsjonen av både glykolsyre og vitamin A vil sannsynligvis være svært beskjeden forutsatt at kremen brukes på et begrenset området (ansiktet), påføres i tynt lag og at huden ikke blir skadet/irritert. Eksponeringen vil også være avhengig av hvor ofte kremen påføres og lengden av behandlingen. Det er viktig å være klar over at man ved bruk av slike produkter får en mer sensitiv hud og lettere kan få solforbrenning, noe som vil kunne forverre melasma som forekommer hos opptil 70% av alle gravide. Det er vanskelig å anbefale slike produkter til gravide fordi det foreligger utilstrekkelig dokumentasjon, selv om den dokumentasjon som foreligger per i dag tyder på at det er ufarlig. 
 
Referanser:
1. RELIS database 2004; spm.nr. 727, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database
2. RELIS database 2007; spm.nr. 2410, RELIS Øst. (www.relis.no/database
3. Elixir cosmeceutical. Produktkatalog. www.dermamediic.no/pdf/Elixir.pdf (21.10.2010) 
4. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Vitamin A. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (Sist endret: 01.03.2009). 
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (21.20.2010). 
6. OTIS. Organization of teratology information specialists. Topical acne treatment and pregnancy. http://www.otispregnancy.org/otis-fact-sheets-s13037#6 (07.2009) 
7. van Hoogdalem EJ. Transdermal absorption of topical anti-acne agents in man; review of clinical pharmacokinetic data. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998; 11(S1): S-13-9. (abstract) 
8. Mélot M, Pudney PD et al. Studying the effectiveness of penetration enhancers to deliver retinol through the stratum corneum by in vivo confocal Raman spectroscopy. J Control Release 2009; 138(1): 32-9. (abstract) 
9. Gabbanini S, Matera R et al. Analysis of in vitro release throught reconstructed human epidermis and synthetic membranes of multi-vitamins from cosmetic formulations. J Pharm Biomed Anal 2010; 52(4): 461-7. (abstract) 
10. Oh YK, Kim MY et al. Skin permeation of retinol in Tween 20-based deformable liposomes: in vitro evaluation in human skin and keratinocyte models. J Pharm Pharmacol 2006; 58(2): 161-6. (abstract) 
11. RxList. Alpha hydroxy acid. http://www.rxlist.com (22.10.2010) 
12. Natural Medicines Comprehensive Database. (a) Vitamin A, (b) Alpha hydroxy acids. http://www.naturaldatabase.com/ (22.10.2010). 
13. Guldbakke K. Spørsmål om hudprodukt. www.lommelegen.no (12.09.2009) 
14. Lægehåndbogen. Pigmentændringer i graviditeten eller ved p-pille brug. http://www.laegehaandboken.dk (25.05.2010) 
15. Ofori AO. Treatment of acne vulgaris. In: UpToDate, Dellavalle RP, Levy ML Levy (section eds), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 25.09.2009)