Spørsmål
Lege har en ung kvinnelig pasient med psykisk lidelse som nå i en forverringsperiode har drukket enorme mengder Pepsi Max - det er antakelig snakk om 10-15 liter/døgn. Vet RELIS noe om hvorvidt dette kan være farlig? Hun bruker i tillegg risperidon (Risperdal), olanzapin, escitalopram (Cipralex) og lamotrigin (Lamictal). Symptomene går på økende angst, depresjon og paranoiditet.


Svar

Polydipsi og væskeintoksikasjon 
Polydipsi er inntak av mer enn 3 liter væske daglig. Primær polydipsi er tilfellet når man ikke finner annen underliggende medisinsk årsak til polydipsi, polyuri, hyponatremi og SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion). Her bør blant annet målinger av elektrolytter, glukose, serumosmolaritet, stoffskiftet, nyre og leverstatus samt urinanalyser inngå i utredningen. Epidemiologiske studier indikerer at prevalensen til psykogen polydipsi ligger omkring 6-17% hos kronisk syke psykiatriske pasienter. En av årsakene til at væskeinntaket økes hos disse pasientene er følelse av tørr munn. Dette kan være forårsaket av den underliggende psykiske lidelsen, eller være en bivirkning av medikamentene som inntas (1,2). Alle de fire medikamentene i aktuelle kasus har munntørrhet som vanlig bivirkning (3-6).

Ved psykogen polydipsi er det oftest vann i store mengder som inntas. Eksempler på symptomer ved vannintoksikasjon er hodepine, GI symptomer, sløret syn, svakhet, muskeltremor, kramper, rastløshet, forvirring, utmattelse, psykose, koma og død. Endret mental status ses ofte, spesielt forvirring, rastløshet, irritabilitet samt psykotiske eller maniske symptomer (2).

Pepsi Max og innholdsstoffer 
Produsenten av Pepsi Max i Norge (Ringnes) ble kontaktet, men oppskriften på læskedrikken er hemmelig. Vi fikk derfor ikke oppgitt mengder av de enkelte innholdsstoffer. På generelt grunnlag ble det opplyst at mengden av de respektive innholdsstoffene ligger godt innenfor de grenser som er satt av Mattilsynet. De ulike tilsetningsstoffene er regulert i tilsetningsstofforskriften og norsk regulering er i samsvar med EUs. Tilsetningsstoff skal ikke være helseskadelig i de mengder som er tillatt i ett normalt kosthold (7).

Av innholdsstoffene i Pepsi Max er kanskje de kunstige søtningsstoffene, aspartam og acesulfam K, av spesiell interesse. Spesielt aspartam har lenge vært i søkelyset med tanke på helseskadelige effekter, som genotoksisitet og karsinogenitet. European Food Safety Authority (EFSA) følger alle publikasjoner rundt godkjente søtningstoffer tett. EFSA mener det på basis av all tilgjengelig dokumentasjon hittil ikke er indikasjon for genotoksisitet/karsinogenitet og at man fortsatt trygt kan bruke disse tilsetningsstoffene innen de angitte tillatte grenser (8). 
Aspartam har en verdi for ”akseptabelt daglig inntak” (ADI) på 40mg/kg kroppsvekt per dag. ADI er den mengden man kan innta hver dag gjennom hele livet uten risiko for helseskade. Mattilsynet har satt grensen til 600mg/l aspartam. En person som veier 60 kg kan dermed i teorien drikke minimum fire liter lettbrus hver eneste dag for å nå ADI- verdien når det gjelder aspartam. Dette blir imidlertid veldig forenklet. Lettbrus har flere innholdsstoffer enn aspartam og disse kan ha en lavere ADI. I tillegg kommer tilskudd fra kosthold generelt. For acesulfam K er ADI 15mg/kg, og maximal tillatt mengde i Norge 350mg/l. Akutt intoksikasjon med acesulfam K kan gi hodepinesymptomer, og ved aspartamintoksikasjon opptrer symptomer som hodepine, tørr munn, svimmelhet, humørendringer, kvalme, oppkast, redusert krampeterskel og trombocytopeni. Hvilke verdier som gir toksisitet er ikke kjent (9).

Hvor mye koffein man finner i Pepsi Max vites ikke, men ifølge mattilsynet sine sider er det oppgitt at 1,5 liter Cola inneholder 195mg koffein. Den aktuelle pasient kan dermed i teorien ha inntatt 1,95gram koffein daglig. Voksne bør ikke få i seg mer enn 400 mg koffein per dag. Doser over 1 g til voksne kan ifølge preparatomtalen til fenazon (Fenazon-Koffein) gi reaksjoner fra sentralnervesystemet og sirkulasjonsforstyrrelser med bl.a. takykardi, ekstrasystoler og økt respirasjonshastighet. Toleransen for koffein varierer fra person til person. Noen kan oppleve symptomer som kvalme, hjertebank, hodepine, rastløshet, nervøsitet og muskelskjelvinger når de inntar relativt små mengder koffein (10, 11).

Pepsi Max inneholder også syrer som senker pH-verdien. Dette kan gi tannskader og GI symptomer.

I tillegg finnes karbondioksid, karamell E150, natriumcitrat og aromastoffer i Pepsi Max. Disse innholdsstoffene har andre ADI enn dem som er nevnt over og kan til dels kan ligge under de verdier vi her har diskutert. Det kan derfor ikke utelukkes at inntaket av så store mengder Pepsi Max også kan være skadelig i forhold til disse andre innholdsstoffene.


Konklusjon
I ovennevnte kasus er det mange aspekter som må tas inn i vurderingen av om dette store daglige inntaket av Pepsi Max er skadelig. Oppskriften for Pepsi Max er hemmelig, og vi har derfor ikke opplysninger om mengder av de ulike ingrediensene. Så store mengder daglig inntatt væske kan imidlertid i seg selv gi forstyrrelser i væske og elektrolyttbalansen med til dels svært alvorlige konsekvenser. Dette er godt dokumentert når det gjelder inntak av vann i store mengder. Når vi snakker inntak av rundt 15 liter Pepsi Max daglig kan også mengden koffein, syre og kunstige søtningstoffer være helseskadelig og gi symptomer. Om forverring av symptomene skyldes det massive væskeinntaket eller forverring av underliggende sykdom vites ikke. Videre utredning er påkrevd.

Referanser:

  1. Whitchurch FT, Alexander J. Psychogenic polydipsia: hidden or underdiagnosed? Aust N Z J Psychiatry 2011; 45(9): 789-90. 
  2. Illowsky B P, Kirch D G. Polydipsia and hyponatremia in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1988; 145: 675-83. 
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Risperdal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24. mars 2011). 
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Olanzapin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24. oktober 2011). 
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. februar 2011). 
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13. desember 2011). 
  7. Tilsetningsstoffforskriften, Mattilsynet. http://www.mattilsynet.no/mattilsynet/multimedia/archive/00013/3_14_Drikkevarer_13527a.pdf (søk 26.januar 2012) 
  8. Statement of EFSA on the scientific evaluation of two studies related to the safety of artificial sweeteners. EFSA Journal 2011;9(2): 2089 [16 pp.]. 
  9. Whitehouse C R, Boullata J et al. The potential toxicity of artificial sweeteners. AAOHN J 2008; 56(6): 251-59. 
  10. Matportalen, Mattilsynet. Mye koffein kan gi helseproblemer. http://www.matportalen.no/matvaregrupper/tema/drikke/ (sist oppdatert 29 september 2011) 
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fenazon-Koffein. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 10. mars 2008).