Det er fire perorale antikoagulantia i rutinemessig bruk i Norge i dag. Warfarin (Marevan) har lenge vært enerådende på markedet, men har de seneste årene fått konkurranse fra apiksaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) og rivaroksaban (Xarelto).

For de nye midlene er rådene hentet fra Helsedirektoratet / Statens legemiddelverks publikasjon IS-2050 (1), mens rådene for warfarin i hovedsak er hentet fra Warfarinbehandling i praksis – tryggere antikoagulasjon, utgitt av Den norske legeforening (2). For informasjon om håndtering av større kirurgiske prosedyrer, samt mer utfyllende informasjon, anbefales disse publikasjonene.

Generelt gjelder at alle pasienter på antikoagulasjonsbehandling har økt risiko for blødninger. Dette medfører at det også er større blødningsrisiko ved kirurgiske inngrep, tannekstraksjoner og lignende, selv om det er sjelden at bruk av perorale antikoagulanta medfører problematiske blødninger ved tannekstraksjon eller andre enkle inngrep i munnhulen. Samtidig vil seponering av antikoagulasjonsbehandling medføre en økt risiko for tromboemboliske episoder med potensielt alvorlige konsekvenser (3).

Warfarin
Tannekstraksjon og tilsvarende inngrep kan utføres hos pasienter med INR ≤ 3,0. Bruk av bitetampong fuktet med traneksamsyreoppløsning (Cyklokapron injeksjonsvæske) gir god hemostase. Pasienten bør bite på tampongen i 30-60 minutter. Ved videre blødningstendens kan forsiktig munnskylling med ufortynnet Cyklokapron injeksjonsvæske fire ganger daglig i to-tre dager forsøkes (2, 3).
Mindre kirurgiske inngrep med forventet god hemostase (hudbiopsi, endoskopi uten biopsi, leddpunksjon, intramuskulære injeksjoner og lignende) kan utføres ved INR = 1,8-2,5 hos pasienter uten klinisk blødningstendens (2).

Apiksaban
Tannekstraksjon og fjerning av tannsten krever ikke særskilte tiltak. Lokalbehandling med traneksamsyre-fuktet tampong brukes ved behov. Ved elektive småkirurgiske inngrep kan apiksaban seponeres 24 timer før inngrepet, og startes opp igjen dagen etter inngrepet (1).

Dabigatran
Tannekstraksjon og fjerning av tannsten krever ikke særskilte tiltak. Lokalbehandling med traneksamsyre-fuktet tampong brukes ved behov. Ved elektive småkirurgiske inngrep bør dabigatran seponeres 24 timer før inngrepet hos pasienter med GFR>50ml/min, og to døgn før hos pasienter med GFR<50ml/min. Dabigatran kan startes opp igjen dagen etter inngrepet (1).

Rivaroksaban
Tannekstraksjon og fjerning av tannsten krever ikke særskilte tiltak. Lokalbehandling med traneksamsyre-fuktet tampong brukes ved behov. Ved elektive småkirurgiske inngrep kan rivaroksaban seponeres 24 timer før inngrepet, og startes opp igjen dagen etter inngrepet (1).

Konklusjon
De aller fleste pasienter som bruker perorale antikoagulantia kan gjennomgå tannekstraksjon og lignende inngrep uten endring av legemiddeldosen. Den enkelte pasients blødningsrisiko bør alltid vurderes av lege før inngrepet. INR bør måles hos pasienter som bruker warfarin. Lokalbehandling med bitetampong fuktet med traneksamsyreoppløsning kan benyttes ved behov ved tannekstraksjon.

Ved elektive småkirurgiske inngrep bør blødningsrisiko vurderes hos den enkelte pasient. Hos pasienter behandlet med warfarin bør INR måles før inngrepet, og seponering er vanligvis ikke nødvendig ved INR i målområdet. Pasienter som bruker nye perorale antikoagulantia kan vanligvis seponere 24 timer før inngrepet, og starte opp igjen dagen etter.

Referanser:
  1. Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban (IS-2050) 2013. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon. www.helsedirektoratet.no 
  2. Warfarinbehandling i praksis – tryggere antikoagulasjon, 2. utgave 2010. Den norske legeforening. www.helsebiblioteket.no.
  3. Wallström M, Radulovic V. Ökad blödningsbenägenhet vid kirurgiska ingrepp I munhålan på grund av medicinering. Nor Tannlegeforen Tid 2012; 122: 20-3