RELIS er kjent med et tilfelle hvor en pasient med hypertyreose ved en feiltakelse fikk Puri-Nethol istedenfor Propyltiouracil. Puri-Nethol, eller Purinethol som det også kan hete, inneholder 6-merkaptopurin (6-MP) som er et cytostatikum, mens propyltiouracil er et tyreostatikum som kun finnes i generisk form (1).

Det er beskrevet flere tilfeller av forveksling mellom Purinethol og Propyltiouracil, hvorav de fleste i USA (1-6). Vi er ikke kjent med at dette tidligere har forekommet i Norge. Amerikanske legemiddelmyndigheter og andre helseaktører har flere ganger advart mot akkurat denne forvekslingen, og viser blant annet til et tilfelle hvor et barn med akutt lymfoblastisk leukemi som følge av en forveksling på apoteket brukte propyltiouracil istedenfor Purinethol. Feiltakelsen ble oppdaget først etter 6 måneder, og barnet gikk dermed glipp av mange måneder med kjemoterapi (1, 2).

Forveksling motsatt vei er potensielt enda farligere, da purinantagonisten 6-MP har smalt terapeutisk vindu, svært alvorlige bivirkninger, og brukes i betydelig lavere absolutte doser enn propyltiouracil. Bruk av 6-MP i høye doser kan føre til beinmargssuppresjon, immunsuppresjon og levertoksisitet. Flere kilder viser til et fatalt tilfelle hvor en gravid kvinne med hypertyreose ved en feiltakelse fikk utlevert Purinethol (6-MP) fra apoteket. Doseringen var 50 mg x 3 og kvinnen brukte dette i om lag 5 uker før hun ble innlagt på sykehus hvor det ble påvist sepsis. Kvinnen spontanaborterte i svangerskapsuke 16, og ved forløsning av placenta fikk kvinnen hjertestans og døde (1, 2).

Ytterligere et dødsfall som følge av denne forvekslingen er publisert: En eldre kvinne med hypertyreose fikk utlevert Purinethol (6-MP) istedenfor Propyltioruracil fra apoteket, og brukte 200 mg hver 8. time i 2 uker før hun ble innlagt på sykehus og døde etter kort tid. Dødsårsaken ble vurdert å være beinmargsaplasi og toksisk hepatitt (3).

Et mildere forløp er beskrevet hos en 37 år gammel kvinne med hypertyreose som også fikk utlevert Purinethol (6-MP) isteden for Propyltiouracil. Hun brukte 6-MP 100 mg x 3 i 6 dager (total dose 1800 mg) før feilen ble oppdaget. Hun hadde da symptomer som fatigue (utmattethet), nattesvette, hodepine, brystsmerter, hårtap, verk i kroppen, kvalme og oppkast, samt øyelokksparese (ptosis). Det ble også påvist noe forhøyde leverenzymverdier og forhøyet INR, og senere forbigående beinmargssuppresjon. Forfatterne poengterer at beinmargssuppresjon vanligvis inntrer rundt 16 dager etter en 5-dagers kur med 6-MP, og at det dermed er viktig å monitorere pasientenes blodbilde i noen uker etter seponering. Hos denne pasienten normaliserte labverdiene seg etter noen uker, mens øyelokksparesen vedvarte omlag én måned (4).Vi har i tillegg til de tilfellene som er beskrevet her funnet rapporter på ytterligere om lag 20 tilfeller med forveksling mellom disse to preparatene (5, 6*).

Mulige årsaker til forveksling, samt forslag til tiltak
Det er spekulert i hva som kan være årsak til disse forvekslingene, da preparatene tilsynelatende har svært forskjellige navn. De begynner imidlertid begge med P og slutter på L (og oppbevares kanskje nært hverandre på apotek). Navnene har litt lignende "ur"-lyd og begge preparatene finnes i 50 mg styrke. I tillegg har det på noen resepter bare vært angitt forkortelsen PTU (1, 2). Flere tiltak er foreslått for å hindre forveksling (1, 2):

  • Apotekene bør ikke oppbevare disse preparatene nært hverandre 
  • Ved forskrivning av Puri-Nethol/Purinethol bør både preparatnavn og generisk navn oppgis
  • Forkortelsen PTU eller andre lignende forkortelser må ikke brukes

I tillegg bør man på apotek ved ekspedering/utlevering kontrollere preparat opp mot indikasjon, enten ut fra informasjon på resepten eller ved å spørre pasienten. Under pågående behandling bør helsepersonell også reagere hvis en pasient bruker et preparat som han/hun ikke har indikasjon for; hvorfor bruker en pasient med hypertyreose et cytostatikum?

Husk å melde fra om tilfeller av feilbruk/feilmedisinering
I tillegg til å melde fra om bivirkninger som oppstår ved vanlig terapeutisk bruk av legemidler oppfordres helsepersonell til også å melde bivirkninger som skyldes feilbruk eller feilmedisinering. Legemiddelverket kan bruke slik informasjon til å avdekke mulige årsaker til at feil oppstår, og innføre nødvendige preventive tiltak. Meldeskjema finner du her.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referanser:
  1. U.S. Food and Drug Administration (FDA). More mix-ups between propylthiouracil and Purinethol. FDA Patient Safety News #83; Februar 2009. www.accessdata.fda.gov/psn/printer.cfm?id=929 
  2. Dallas S, Holquist C. Prophylthiouracil still confused with Purinethol (mercaptopurine). Drug Topics 2008; 152(9): 42. 
  3. Lin RL, Stein RJ et al. A Purinethol (6-mercaptopurine) fatality in a case of prescription negligence: a gas chromatographic determination of 6-mercaptopurine. J Forensic Sci 1982; 27(2): 454-60. 
  4. Gupta N, Lee CC et al. The presentation of 6-mercaptopurine overdose in ED. Am J Emerg Med 2009; 27(4): 513.e1-2. 
  5. Blum M, Peck V et al. Alert: 6-mercaptopurine may be erroneously dispensed instead of propylthiouracil. Thyroid 2005; 15(11): 1315. 
  6. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 21. oktober 2014).