SPØRSMÅL
En pasient har vært innlagt i mange uker med smerteproblematikk etter en mislykket operasjon. Pasienten, som ble behandlet med Ketorax (ketobemidon) injeksjoner med overgang til oksykodon, har utviklet avhengighetsproblematikk.

Lege spør om det er noen opioider som er å foretrekke fremfor andre for å redusere risiko for opioidavhengighet? Hvilket opioider er best egnet for nedtrapping? Er det bedre å gå over til en partiell agonist, og ville det ha redusert risiko for avhengighet hvis pasienten hadde fått det fra starten?

SVAR
Opioider kan deles inn i sterke (morfin, oksykodon, hydromorfon, fentanyl, ketobemidon, metadon, buprenorfin, petidin) og svake (dekstropropoksyfen, kodein og tramadol). I følge Legeforeningens retningslinjer for smertebehandling, kan man ved døgnkontinuerlige doser forvente samme typer bivirkninger, risiko for problematisk opioidbruk og toleranseutvikling av de svake som de sterke opioidene (1). Noen forekommer som kortvirkende opioider og andre som lengrevirkende opioider og depotpreparat (2). Alle opioidene gir risiko for avhengighet og kan misbrukes. Selv partielle agonister som buprenorfin er populære i misbrukskretser. Det samme gjelder kodeinholdige analgetika og enkelte hostestillende miksturer (3).

For ordens skyld nevner vi at det er et skille mellom fysisk avhengighet og avhengighetssyndrom. Langt fra alle som bruker opioider over tid som smertebehandling utvikler et avhengighetssyndrom. Derimot utvikler alle disse avhengighet i den forstand at de får abstinenssymptomer i forbindelse med rask dosereduksjon eller seponering. Både fysisk avhengighet, toleranse og abstinens er biologiske fenomener som beskrives som naturlige konsekvenser av medikamentbruken. De skal ikke oppfattes som komplikasjoner til, men som forventede og til dels uunngåelige konsekvenser av en langvarig opioidbehandling. Det er viktig å fastslå at ingen av disse forhold indikerer avhengighetssyndrom som defineres som et syndrom av fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomener der bruken av en substans får mye høyere prioritet for en person enn annen atferd som tidligere var av stor verdi (2).

Avhengighet er et stort og komplekst tema med mange forskjellige teorier og forklaringer, herunder både nevrobiologiske, psykososiale og genetiske, men også egenskaper til selve substansen (4,5).

Det har flere ganger blitt hevdet at bruk av opioider mot smerter i seg selv reduserer risiko for avhengighet. Det finnes studier som har vist at smerte demper euforien (lykkefølelsen) som oppleves ved inntak av opioider (4).

Det er også flere teorier på hva som gjør ett stoff mer avhengighetsskapende enn et annet. Dopamin nevrotransmisjon er uomtvistelig involvert, slik at et stoffs evne til å frigjøre dopamin kan ha betydning for avhengighetsutvikling (6). Det er nå bred enighet om at stoffer, formuleringer og administrasjonsmåter som gir rask og intens effekt har større potensiale for avhengighet. Det er også foreslått at opprettholdelse av en steady state konsentrasjon i blod minsker risikoen for avhengighet. Flere anbefaler derfor behandling med lengrevirkende opioider fremfor kortvirkende opioider (4). Helsedirektoratets veileder anbefaler også bruk av depotformuleringer ved kronisk ikke-kreftrelatert smerte, og begrunner dette med risiko for utvikling av avhengighetssyndrom. Veilederen angir at det svært sjelden er indisert å bruke sterke kortvirkende opioider ved kroniske ikke-kreftrelaterte smerter (2). Legeforeningens retningslinjer hevder i tillegg at det trolig er minst risiko for problematisk opioidbruk og iatrogent påført feilbruk når daglig totaldose er lavest mulig og når pasienten får en langsomt innsettende, jevn, langvarig og gradvis avtagende opioidvirkning (1).

Flere kilder mener at det er større risiko for opioidmisbruk ved behandling med oksykodon enn med morfin (6,7). Nyere studier antyder at oksykodon har et høyere misbrukspotensial sammenlignet med andre opioider, eksempelvis morfin. Det foreligger også rapporter på at oksykodon i økende grad misbrukes. En nylig publisert in vivo dyrestudie sammenlignet nevrotransmisjon etter inntak av oksykodon og morfin og fant en høyere økning i dopaminkonsentrasjon etter inntak av oksykodon sammenlignet med morfin (6).

Buprenorfin er en partiell agonist. Buprenorfinets evne til til å skape avhengighet har blitt ansett noe lavere enn for fullagonister. Abstinens etter avsluttet behandling anses betydelig mildere enn ved andre opioider, noe som sannsynligvis hovedsaklig skyldes buprenorfinets protraherte effekt. Det finnes imidlertid tallrike rapporter om misbruk av buprenorfin hos mennesker (8).

Oppsummering
Det er vanskelig å svare på om bruk av buprenorfin fra starten av ville ha redusert risiko for avhengighet vesentlig hos den aktuelle pasienten da man vet at buprenorfin også er et populært misbrukssoff. I tillegg er det mange andre faktorer som også har betydning for utvikling av avhengighetssyndrom.

Ved konvertering fra en opioid fullagonist til en partiell agonist er det nødvendig at det går et visst antall timer mellom konverteringen. Fordi buprenorfin ikke er en fullagonist, kan pasienter som har brukt oksykodon i lengre tid utvikle abstinens ved bytte til buprenorfin. Ved konvertering for så å trappe ned anbefaler vi å ta kontakt med en avrusningsavdeling for råd og veiledning (eksempelvis Seksjon Rusakuttmottak og avgiftning ved OUS).

KONKLUSJON
Avhengighet er et stort og komplekst tema, og mange faktorer påvirker om en person utvikler avhengighetssyndrom eller ikke. Man må skille mellom fysisk avhengighet og avhengighetssyndrom. For å unngå avhengighetssyndrom, er det tilrådelig å velge et depotpreparat fremfor et korttidsvirkende opioid. Det er økende dokumentasjon for at oksykodon foretrekkes i misbrukssammenheng. Hos denne pasienten vil det kanskje være hensiktsmessig å bytte til buprenorfin. Det vil være på sin plass å kontakte en avrusningsavdeling eller eventuelt en smerteklinikk for å diskutere deres erfaring med opioidnedtrapping og konvertering fra et opioid til et annet.

Referanser:
  1. Retningslinjer for smertebehandling. Den Norske Legeforening. http://legeforeningen.no/pagefiles/42355/retningslinjer%20smertebehandling%20dnlf.pdf (Publisert: 3. april 2009).
  2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder om bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. http://www.helsedirektoratet.no/Sites/bruk-av-opioider/Sider/default.aspx (Publisert: oktober 2014).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Rusmiddelgrupper. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Søk: 15. oktober 2014).
  4. Ballantyne JC, LaForge KS. Opioid dependence and addiction during opioid treatment of chronic pain. Pain. 2007; 129(3): 235-55.  
  5. Højsted J, Sjøgren P. Addiction to opioids in chronic pain patients: a literature review. Eur J Pain. 2007; 11(5): 490-518.
  6. Vander Weele CM, Porter-Stransky KA. Rapid dopamine transmission within the nucleus accumbens: Dramatic difference between morphine and oxycodone delivery. Eur J Neurosci 2014; 40(7): 3041-54.
  7. Berland D, Rodgers P. Rational use of opioids for management of chronic nonterminal pain. Am Fam Physician. 2012; 86(3): 252-8.
  8. Bachs LC, Bramness JG, Waal H. Buprenorfin i legemiddelassistert rehabilitering – hva vet vi i dag? Statens rettstoksikologiske institutt, Universitetet i Oslo, RELIS Øst. http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2001/rapport.SKR-2.2001.pdf (Publisert: oktober 2001).