Norsk gynekologisk forenings veileder i fødselshjelp ble revidert i 2014. Her beskrives bruk av antihypertensiva både hos kvinner med kronisk hypertensjon og behandling i forbindelse med preeklampsi. Generelt er det ikke holdepunkter for gunstig effekt av blodtrykksbehandling ved blodtrykk under 150/100 mmHg. Dette gir ingen maternelle fordeler og kan føre til veksthemming hos fosteret. Videre presiseres det at med hensyn på effekt er det ene blodtrykksmedikament ikke funnet bedre enn det andre, og at det viktigste er å få erfaring med dem man velger å bruke (1, 2).

ACE-hemmere og AT2-antagonister er kontraindisert
Et viktig poeng er at antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet (ACE-hemmere/angiotensin-2-antagonister) ikke skal brukes av gravide. Disse legemidlene gir forhøyet risiko for nyreskade hos fosteret (renal dysplasi), vekstrestriksjon og fosterdød, spesielt ved eksponering i andre eller tredje trimester. Én studie har vist økt risiko for misdannelser ved bruk i første trimester, mens andre studier tyder på at risikoen ved bruk i første trimester ikke er større enn for andre antihypertensiva eller ved ubehandlet hypertensjon (2, 3).

Kvinner som utenom svangerskap bruker antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet skal skifte medikament før de planlegger svangerskap, eventuelt ved påvist graviditet. I noen tilfeller kan de være uten medikamenter en periode midt i svangerskapet på grunn av fysiologiske endringer i svangerskapet. Behandlingsmål er blodtrykk lavere enn 150/100 mmHg gjennom svangerskapet (1).

Metyldopa
Det er ingen holdepunkter for teratogene effekter av metyldopa og dette har tradisjonelt vært førstevalgsmiddel for behandling av hypertensjon hos gravide (1-3). Metyldopa ble imidlertid avregistrert i Norge i 2009 og bruken av dette legemidlet har derfor avtatt betydelig de seneste årene. Det uttrykkes også fra klinisk hold at man nå fortrinnsvis benytter labetalol fremfor metyldopa til denne pasientgruppen (4, 5). Som for andre antihypertensiva er det også for metyldopa rapportert bivirkninger hos det nyfødte barnet. Hovedsakelig dreier dette seg om hypotensjon, hypoglykemi og lav fødselsvekt. Barna som fikk bivirkninger var typisk født av kvinner som utviklet preeklampsi. Mange av barna var premature, hvilket i seg selv øker risikoen for hypotensjon og hypoglykemi. Mors sykdom var i disse tilfellene også en risikofaktor for lav fødselsvekt. Oppsummert er det for de publiserte bivirkningskasuistikkene ikke mulig å avgjøre om effektene hos barna skyldtes medisineringen eller mors sykdom. Bruk av høye doser metyldopa øker risikoen for bivirkninger (munntørrhet, obstipasjon, depressive tegn). Dersom man ikke når ønsket behandlingsmål ved bruk av moderate doser, bør derfor kombinasjonsbehandling vurderes fremfor videre doseøkning (1, 2, 6).

Labetalol
Labetalol er et legemiddel som har vært lenge på markedet og som har svangerskapshypertensjon som godkjent indikasjon. Legemidlet anses som vel dokumentert til gravide og trygt for fosteret. Adrenerge betareseptorantagonister kan være assosiert med vekstretardasjon, men størrelsen av denne risikoen er uklar. Ved bruk av betablokker mot slutten av svangerskapet bør barnet observeres for bradykardi eller andre tegn til legemiddelpåvirkning de første 1-2 døgnene etter fødselen (2, 3).

Andre betablokkere
Tall fra reseptregisteret viser at betablokkerne som brukes av flest kvinner i fertil alder er metoprolol og propranolol (migreneprofylakse utgjør trolig en stor del av forbruket av propranolol) (5). Begge disse legemidlene har vært lenge på markedet, men er ikke omtalt i norske retningslinjer for behandling av hypertensjon i svangerskapet. I andre kilder er omtalen noe motstridende: I Schaefer angis metoprolol og propranolol som trygge alternativ, på linje med labetalol (7). Den britiske teratologitjenesten (UKtis) angir at labetolol og propranolol kan vurderes når metyldopa er uegnet (8), mens Briggs vurderer at risikoen for intrauterin veksthemming kan være større for propranolol og metoprolol. Briggs peker derfor på labetolol som førstevalg blant betablokkerne (9). Ved behandlingskrevende arytmier hos gravide er det imidlertid flere kilder som fremhever metoprolol som et egnet behandlingsalternativ (1, 10, 11). RELIS mener at labetalol fortsatt bør anses som førstevalget blant betablokkerne ved behandling av gravide, men at metoprolol og propranolol kan vurderes hos enkeltpasienter hvor førstevalgsmidlene anses uegnet.

Nifedipin
Ettersom flere prosesser i embryogenesen er kalsiumavhengige, har man tidligere hatt teoretiske betenkeligheter med å bruke kalsiumkanalblokkere hos gravide. I dyreforsøk har man sett embryo- og føtal toksisitet og teratogenisitet, men dette er utelukkende ved bruk av doser som var toksiske for mordyret og flere ganger høyere enn anbefalt human dose. Ved bruk av terapeutiske doser hos mennesker er det derimot ikke vist uønskede effekter. Nifedipin er den mest brukte kalsiumblokkeren under graviditet og erfaring tilsier at dette ikke medfører risiko for uønskete effekter. Oppfølgingsdata etter markedsføring har ikke vist strukturelle misdannelser hos barn når mor har brukt nifedipin i svangerskapet. I norske behandlingsretningslinjer angis nifedipin sammen med labetalol og metyldopa som aktuelle behandlingsalternativer ved kronisk hypertensjon hos gravide (1, 2, 7, 9).

Andre kalsiumkanalblokkere
For de øvrige kalsiumkanalblokkerne foreligger begrenset erfaring med bruk under svangerskap, men Briggs angir verapamil som kompatibelt med graviditet. Også Schaefer inkluderer verapamil (sammen med nifedipin) som foretrukne legemidler i denne gruppen (7, 9).

KONKLUSJON
Metyldopa og labetalol er ansett som førstevalg når det er indikasjon for blodtrykkssenkende behandling under graviditet. ACE-hemmere og AT2-antagonister er kontraindiserte under graviditet. Høyt blodtrykk under graviditet er en risikofaktor for utvikling av preeklampsi, men også for kardiovaskulær sykdom senere i livet. Det er derfor viktig at kvinnen er adekvat behandlet. Hvis det ikke oppnås tilstrekkelig behandlingsresultat med førstevalgene, bør det foretas individuelle vurderinger av andre antihypertensiva som tar hensyn både til mors behov for behandling og eventuell risiko for barnet. Kalsiumkanalblokkeren nifedipin og betablokkerne metoprolol og propranolol er naturlige andre- og tredjevalgsmidler.

Referanser:

  1. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp 2014. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/ (Revidert: Februar 2014)
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T15.1.4 Kronisk hypertensjon og svangerskap. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 3. mars 2014).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G7 Graviditet og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 3. mai 2013).
  4. Estensen ME, Letting AS, NCS – Kvalitetsutvalget; Ekspertuttalelse om ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Hjerteforum 2-2012.
  5. Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt (www.reseptregisteret.no), søk: 5. januar 2014.
  6. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Metyldopa. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 22. juli 2013)
  7. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 194-8, 200-3.
  8. UK teratology information service. Use of beta-adrenoceptor blocing drugs in pregnancy. www.uktis.org (Publisert: november 2010).
  9. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 797-9, 947-9, 1027-9, 1224-7, 1557-8.
  10. Joglar JA, Page RL. Management of arrhythmia syndromes during pregnancy. Curr Opin Cardiol 2014; 29(1): 36-44.
  11. European Society of Gynecology (ESG). ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32(24): 3147-97.