SPØRSMÅL
Kan postmenopausale kvinner med etablert kardiovaskulær sykdom få systemisk hormonbehandling for plager som hetetokter og svette? Dette er ofte kvinner som behandles med antihypertensiva og antitrombotika for sin hjertesykdom.

SVAR
Schierbeck nevner at det på 1990-tallet ble gjort randomiserte studier for kvinner med etablert aterosklerose, f.eks. HERS-studien og ERA-studien (gjennomsnittsalder rundt 65 år) som brukte henholdsvis konjugerte østrogener med medroksyprogesteron (den vanligste kombinasjonen i USA) og placebo (HERS), og konjugerte østrogener med medroksyprogesteron  og medroksyprogesteron alene (ERA). Disse studiene fant ingen signifikant risiko for påvirkning av kardiovaskulær sykdom.  Samtidig ble det dokumentert at østrogenbehandling av postmenopausale kvinner uten etablert kardiovaskulær sykdom reduserte kardiovaskulær risiko. Hormonbehandling ble derfor den gang anbefalt som forebyggende behandling av hjerte-/karsykdom (1,2). Senere kom resultater fra en stor amerikansk prospektiv studie, Women’s Health Initiative (WHI), der forskerne mente å kunne konkludere med at hormonbehandling ga økt kardiovaskulær morbiditet og mortalitet (3). Bruk av hormonbehandling i primærforebygging av kardiovaskulær sykdom ble derfor ikke lenger anbefalt. Kvinnene i WHI-studien brukte konjugerte østrogener og medroksyprogesteron. De siste par årene har konklusjonene fra WHI blitt kritisert og til dels motbevist, blant annet mener andre ledende forskere å ha dokumentert at bruk av østrogenet østradiol som brukes i Europa, gir positiv effekt på vaskulasjon og aterosklerose (2,4).

Data fra et landsdekkende finsk register etablert i 1994 over kvinner som får postmenopausal hormonbehandling har gitt grunnlag for flere studier. Det ble i en av disse studiene sett på effekt av østradiolbasert hormonbehandling hos kvinner uten etablert risiko, i tillegg ble kardiovaskulær og total mortalitet studert. Studien fant en reduksjon på 19 kardiovaskulære dødsfall og 7 færre fatale slag per 1000 kvinner. Resultatene er sammenlignbare for kvinner over og under 60 år (2).

Schierbeck og medarbeide har gjort en randomisert studie med friske kvinner i tidlig menopause og mener å ha vist en signifikant redusert risiko for mortalitet, hjertesvikt eller hjerteinfarkt uten noen å ha sett en økt risiko for kreft, venøs tromboembolisme eller slag (5).

Andre danske forskere publiserte i 2012 en kohortestudie der de så på utfall av å seponere hormonbehandling hos kvinner som hadde fått hjerteinfarkt. De kunne ikke konkludere med om det ga økt eller redusert risiko for ny kardiovaskulær hendelse (6).

Det gjennomgående synet er nå at langtidsprofylakse med hormoner med tanke på forebygging av hjerte-/karsykdom, fortsatt ikke anbefales, men at bruk for å redusere postmenopausale symptomer, samt å gi kvinner bedre livskvalitet ikke er kontraindisert. Dette gjelder ikke minst yngre kvinner (< 65 år) (1,4,7).

VURDERING
For menopausale kvinner med etablert kardiovaskulær sykdom som behandles med antitrombotika, kan vi ikke gi noen klar anbefaling når det gjelder behandling med systemiske hormoner. Vi kan imidlertid heller ikke se at tilgjengelig dokumentasjon direkte fraråder hormonbehandling for symptomlindring dersom kvinnen er sterkt plaget og livskvaliteten påvirkes. Det bør gjøres en individuell vurdering ut fra risiko og postmenopausale plager for hver enkelt kvinne.

Referanser:
  1. Schierbeck l. Primary prevention of cardiovascular disease with hormone replacement therapy. Climacteric 2015; 18: 1-6.
  2. Mikkola TS, Tuomikoski P, Lyytinen H et al. Estradiol-based postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular and all-cause mortality. Menopause 2015; 22(9): 1-8.
  3. Manson JE, Chlebowski RT et al. The Women’s Health Initiative Hormone Therapy Trials: Update and overview of health outcomes during the inervention and post-stopping phases. JAMA 2013; 310(3): 1353-68.
  4. Shapiro S, de Villiers TJ, Pines A et al. Risks and benefits of hormone therapy: has medical dogma now been overturned? Climacteric 2014; 17: 215-22.
  5. Schierbeck LL, Rejnmark L et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012; 345: e6409.
  6. Bretler D-M, Hansen PR et al. Discontinuation of hormone replacement therapy after myocardial infarction and short term risk of adverse cardiovascular events: nationwide cohort study. BMJ 2012; 344: e1802.
  7. Abramson BL. While hormone therapy unlikely harmful in younger postmenopausal women at low CV risk, protective effects cannot be claimed. Evid Based Med 2013; 18(5).