BUDSKAP
Dokumentasjonen er begrenset, men tilgjengelige data tyder på at diebarn får i seg svært små mengder av gadoliniumbaserte kontrastmidler gjennom morsmelken. Risiko for alvorlige bivirkninger i form av nefrogen systemisk fibrose (NSF), samt usikkerhet om eventuelle langtidseffekter av fritt gadolinium, taler imidlertid for et føre-var prinsipp. Europeiske legemiddelmyndigheter og fagmiljøer gir derfor følgende råd:

  • Ved bruk av kontrastmidler med høy risiko for NSF
    (Omniscan, Optimark, Magnevist):
    Ammingen bør avbrytes i 24 timer (utpumpet melk kastes).
  • Ved bruk av kontrastmidler med medium eller lav risiko for NSF
    (Henholdsvis MultiHance, Primovist, Vasovist og Gadovist, ProHance, Dotarem):
    Beslutningen om å fortsette eller avbryte ammingen i 24 timer gjøres av lege etter beste skjønn i samråd med moren.

Dokumentasjon på overgang til morsmelk
Dokumentasjon på overgang til morsmelk for gadoliniumbaserte kontrastmidler er begrenset, og data foreligger etter det vi kan finne bare for gadopentetsyre (Magnevist). I en studie med 20 ammende som fikk gadopentetsyre var kumulativ gadoliniumutskillelse til melken i løpet av 24 timer <0,04 % av mors dose. Hos ytterligere to kvinner var kumulativ utskillelse til melken henholdsvis 0,011 % og 0,023 %. Tidspunkt for høyeste gadoliniumkonsentrasjonen i melken varierte fra 1-8 timer etter administrasjon. I tillegg til lav overgang til morsmelken absorberes gadoliniumbaserte kontrastmidler i svært liten grad fra gastrointestinaltrakten. Mengden diebarnet blir eksponert for er derfor trolig svært liten (1-5).

Flere kilder angir ut fra dette at gadoliniumbaserte kontrastmidler er forenelig med amming, og at det trolig heller ikke er nødvendig med noe opphold i ammingen (1, 2, 5, 7). Tidligere (2005) var dette også holdningen til den europeiske radiologforeningen ESUR (European Society og Urogenital Radiology) (3). Nye opplysninger om alvorlige bivirkninger og usikkerhet om eventuelle langtidseffekter hos pasienter som er gitt gadoliniumbaserte kontrastmidler har imidlertid ført til at ESUR har justert rådene sine også vedrørende amming. Bakgrunnen for dette er omtalt nedenfor. Selv om det ikke er rapportert bivirkninger hos diebarn, har ESUR med bakgrunn i råd fra europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) valgt å følge et føre-var prinsipp i forhold til eksponering hos spedbarn (4, 6, 9).

Risiko for nefrogen systemisk fibrose
Fritt gadolinium er svært toksisk, og av den grunn foreligger gadolinium i kelatert/bundet form i kontrastvæsker. For om lag 8 år siden ble det kjent at gadoliniumbaserte kontrastmidler kan forårsake nefrogen systemisk fibrose (NSF), først og fremst hos pasienter med nyresvikt. NSF er en alvorlig og livstruende tilstand kjennetegnet ved dannelse av bindevev i huden som blir fortykket, grov og hard. Dette kan hos noen føre til stive ledd og immobilitet. Andre organer kan også affiseres, deriblant lunger, lever, muskler og hjerte. Symptomene oppstår som regel innen 2-3 måneder etter eksponering for kontrastmidlet, men det er rapportert om tilfeller med symptomdebut først etter noen år. Patofysiologien bak NSF er ikke fullstendig kjent, men er trolig knyttet til forsinket utskillelse av gadoliniumbaserte kontrastmidler hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Noe gadolinium rekker dermed å dissosiere fra kelatet før kontrastmidlet blir eliminert fra kroppen, og det spekuleres i om frigjort gadolinium kan lagres i kroppen, deriblant i beinvev (4, 8, 9).

Risikoen for NSF er størst ved bruk av de minst stabile gadoliniumforbindelsene. Basert på farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaper har europeiske legemiddelmyndigheter derfor delt gadoliniumbaserte kontrastmidler i tre risikogrupper med hensyn til risiko for NSF (4, 8, 9):

  • Høy risiko: Omniscan (gadodiamid), Optimark (gadoversetamid), Magnevist (gadopentetsyre)
  • Medium risiko: MultiHance (gadobensyre), Primovist (gadoksetinsyre), Vasovist (gadofosveset)
  • Lav risiko: Gadovist (gadobutrol), ProHance (gadoteridol), Dotarem (gadotersyre)

Nyfødte har umoden nyrefunksjon og anses å ha potensielt økt risiko for NSF ved bruk kontrastmidler med høy risiko. Det er heldigvis så langt ingen kjente tilfeller av NSF i denne pasientgruppen. Selv om diebarn bare får i seg små mengder kontrastmiddel gjennom morsmelken har usikkerheten rundt eventuell langtidslagring av gadolinium i kroppen ført til at EMA og ESUR har valgt å stramme inn på anbefalingene for bruk av gadoliniumbaserte røntgenkontrastmidler, også når det gjelder amming. For kontrastmidlene i høyrisikogruppen anbefales det at ammingen avbrytes i 24 timer etter bruk, og at utpumpet melk kastes. For kontrastmidlene i medium- og lavrisikogruppen bør beslutningen om å fortsette eller avbryte ammingen i 24 timer etter administrasjon gjøres av lege etter beste skjønn i samråd med moren (4, 8, 9). Terskelen for å utsette ammingen bør trolig være lavere for midlene med medium risiko enn for midlene med lav risiko, samt dersom det dreier seg om nyfødte barn, og da spesielt premature barn.

Andre kilder synes ikke å være helt oppdaterte eller kanskje ikke enige i innstramningen i rådene for amming ved bruk av disse kontrastmidlene (1, 2). Den amerikanske radiologforeningen American College of Radiology (ACR) angir i sine nyeste retningslinjer at det synes å være trygt å fortsette ammingen etter bruk av gadoliniumbaserte kontrastmidler. De skiller ikke mellom de ulike preparatene, men angir at dersom moren likevel er bekymret for bivirkninger hos diebarnet kan hun avbryte ammingen i 12-24 timer etter administrasjon av kontrastmidlet og kaste eventuell utpumpet melk (7). RELIS anbefaler at de europeiske fagmiljøenes råd følges.

For råd om tiltak for å redusere risiko for NSF hos øvrige pasientgrupper, se informasjon hos Legemiddelverket samt referanse 8. Helsepersonell oppfordres for øvrig til å melde tilfeller av NSF eller andre alvorlige bivirkninger som oppstår ved bruk av gadoliniumbaserte kontrastmidler til RELIS.