Spørsmål
Lege har en pasient som ber om å få skrevet ut naltrekson for behandling av ulcerøs kolitt. Pasienten refererer til at det er andre som får dette som behandling samt at hun har fått det fra en annen lege og mener hun har vært stabil i forhold til sine symptomer i en helt annen grad enn hun har vært med annen behandling. Legen er derfor interessert i å finne ut om det forskes på dette medikamentet og eventuelt om det er mening i å kontinuere forskrivningen. Legen er spesielt interessert i å vite om det er sterke grunner til at man ikke skal bruke dette preparatet over tid. Aktuell dosering er 4,5 mg x 1.

Svar
Naltrekson gitt i doser på 3-4,5 mg daglig kalles lavdose naltrekson (LDN). Det finnes mangfoldige pasienthistorier som beskriver effekt av LDN mot ulike lidelser, blant annet autoimmune lidelser, multippel sklerose og smerte. Flere nettsteder formidler informasjon om LDN-behandling (www.ldn.no, www.ldners.org, www.lowdosenaltrexone.org). Felles for disse sidene er at de er drevet av pasienter som selv har positive erfaringer med LDN. Det vitenskaplige dokumentasjonsgrunnlaget for LDN-behandling er imidlertid svært begrenset.

Foreslått virkningsmekanisme av LDN ved inflammatoriske lidelser
Det har blitt publisert flere hypoteser som beskriver foreslåtte virkningsmekanismer for LDN. En teori går ut på at endogene opioidsystemer er involvert i en rekke funksjoner, inkludert vekst og immunitet (1). Ved å gi en intermitterende blokkering av opioidreseptorer kan LDN føre til en homeostatisk rebound-indusert overaktivitet i pasientens endogene opioidsystem (1,2). En artikkel beskriver at naltrekson i doser på 3-4,5 mg daglig kan øke uttrykkelsen av μ-, δ- og ε-opioidreseptorer samt sentralt og sirkulerende nivå av met-enkefalin (ME) og beta-endorfin (BE). Dette fremmer immunfunksjoner som kan stanse inflammasjon og forverring av revmatiske, gastrointestinale og nevrologiske autoimmune sykdommer. Det vises til studier som har vist lavere nivå av BE hos pasienter med autoimmun sykdom samt signifikant invers korrelasjon mellom BE og sannsynligheten for inflammasjon (2). Det antas at høye doser av naltrekson vil blokkere reseptoren kontinuerlig og dermed forhindre effekten av endogene opioider (1,2).

En annen publikasjon har fokusert på at LDN kan redusere oksidativt stress ved å hemme nitrogenoksid synthase-aktiviteten, noe som igjen reduserer dannelsen av peroksynitritt (3).

Studier som undersøker effekt og sikkerhet av LDN ved inflammatoriske tarmlidelser
Det har blitt funnet to publiserte pilotstudier som har undersøkt effekt og sikkerhet av LDN hos pasienter med inflammatoriske tarmlidelser (1,4). Kariv et al undersøkte LDN mot irritabel tarm-syndrom. 36 pasienter gjennomførte behandling med 0,5 mg naltrekson hver kveld i 4 uker og ble fulgt opp i 4 uker etter avsluttet behandling. LDN ble godt tolerert og det ble ikke observert alvorlige bivirkninger i studien. Det ble vist en signifikant økning i antall smertefrie dager, denne responsen var mer uttalt hos menn og varte i 2 uker etter avsluttet behandling (4). Smith et al undersøkte LDN mot aktiv Morbus Crohn. 16 pasienter fullførte behandlingen med 4,5 mg naltrekson hver kveld i 3 måneder og pasientene ble fulgt opp i 4 uker etter avsluttet behandling. Behandlingen viste signifikant respons i forhold til inflammasjon og livskvalitet sammenlignet med startverdier, men resultatene må tolkes med forsiktighet da pasienter med Morbus Crohn opplever spontan remisjon (1). Forfatterne av begge studiene kommenterer imidlertid behovet for å gjennomføre blindede placebokontrollerte studier for å bekrefte resultatene fra pilotstudiene (1,4).

Bivirkninger observert i kliniske studier
Den vanligste bivirkningen observert i studien gjennomført av Smith et al var søvnforstyrrelser (7 pasienter) (1). Kariv et al rapporterer ingen alvorlige bivirkninger direkte relatert til LDN. Under behandlingen oppsto det imidlertid reaksjoner som mild stomatitt og mild allergisk dermatitt som nødvendiggjorde seponering. Disse reaksjonene kan være relatert til LDN (4). En pilotstudie har undersøkt sikkerhet og tolerabilitet av 2-4 mg naltrekson daglig i 6 måneder hos 40 pasienter med multippel sklerose. Alle uønskede hendelser i studieperioden ble registrert, og de hyppigste reaksjonene synes å være leukopeni (14 pasienter), asymptomatisk urinveisinfeksjon (8 pasienter), økt kolesterolnivå (6 pasienter) og økt nivå av leverenzymer (6 pasienter) (5). Det vil være nødvendig å gjennomføre en blindet placebokontrollert studie med langt flere pasienter for å si noe om frekvensen av ulike bivirkninger samt avklare en eventuell årsakssammenheng mellom bivirkning og bruk av LDN.

Registrerte kliniske studier på LDN som ikke er publisert
I det amerikanske registeret over planlagte og gjennomførte kliniske studier beskrives 4 studier på lavdose naltrekson. Det er registrert 3 fase II-studier i rekrutteringsfasen som skal studere bruk mot Morbus Crohn og fibromyalgi. Den siste er en fullført fase III-studie på multippel sklerose, men resultatene er foreløpig ikke publisert (6).

Konklusjon
Det har ikke blitt funnet kliniske studier som dokumenterer effekt av LDN mot ulcerøs kolitt. Et fåtall studier har undersøkt bivirkninger av LDN-behandling mot andre inflammatoriske tarmlidelser, disse danner ikke et dokumentasjonsgrunnlag for å si noe om effekten. Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å vurdere bivirkningsrisikoen ved bruk av LDN på bakgrunn av disse pilotstudiene.