Hovedbudskap
-Soyatilskudd kan hemme opptak av levotyroksin og føre til behandlingssvikt, og produktene bør ikke tas samtidig.
-Pasienter som bruker levotyroksin og som ønsker å bruke soyatilskudd bør følges opp med monitorering av tyroideahormoner.

Spørsmål (kasuistikk)
En kvinne i tidlig 40-årene med tidligere velkontrollert hypotyreose fikk ved blodprøvekontroller påvist stadig stigende TSH (tyroid-stimulerende hormon) verdier som tegn på for lav dosering av levotyroksin (Levaxin). Ved korrekt levotyroksin (tyroksin) dose skal TSH ligge i området 0,5 – 2,0 mU/L. Etter ca. ett år var TSH fremdeles for høy (5,2 mU/L) til tross for at tyroksindosen var økt fra 1,0 til 1,4 mg per uke. Hun kunne fortelle om økende tretthet, slapphet og depressive plager gjennom det siste året.

Kvinnen fortalte at hun i hele denne perioden hadde brukt og fremdeles brukte soyatilskuddet Tofupill mot nattlige hetetokter som hun selv vurderte kunne skyldes klimakteriet. Hun tok 1 tablett morgen og kveld. Om morgenen tok hun Tofupill og tyroksin samtidig. Ved siste legebesøk fortalte hun at hun hadde lest om en mulig interaksjon mellom soya og tyroksin i medlemsbladet til Norsk Thyreoideaforbund (pasientforening for personer med sykdom i skjoldbruskkjertelen). Legen fant ikke at interaksjonen var beskrevet i preparatomtalen for Levaxin. Hun tok kontakt med RELIS og bad om en vurdering.

Svar
Tofupill inneholder tofuekstrakt (1). Tofu er et asiatisk soyaprodukt og rikt på blant annet fytoøstrogener (isoflavoner og lignaner) og fytosteroler (2). I produktomtalen til Tofupill står det uten referanser at ”Tofupill i kliniske studier ikke påvirket aktiviteten til det tyroid-stimulerende hormon, og ikke influerte på behandling av sykdommer i skjoldkjertelen” (1). Ved søk i PubMed og EMBASE har vi ikke funnet at sistnevnte påstand er dokumentert. Enkelte standard oppslagsverk og databaser nevner interaksjon mellom soya og tyroksin (3-7), mens andre ikke gjør det (2,8-12). 

Det har vært knyttet bekymring til om inntak av soya kan forverre hypotyreose (2). Litteraturen på området er begrenset, men det finnes seks publiserte kasuistikker som beskriver dårligere effekt av tyreoidhormonsubstitusjon hos hypotyreoide pasienter (en voksen og fem barn) ved inntak av soyatilskudd (13). Mekanismen er ikke kjent, men det finnes noen få kliniske data som understøtter teorien om at soya hemmer opptaket av tyroksin, muligens ved at en eller flere komponenter i soya bindes direkte til tyroksin. Det er vist økt tyroksinnivå i feces og redusert innhold i serum hos et barn med hypotyreose da det fikk soyabønnebasert diett sammenlignet med da det fikk en diett basert på kumelk (14). Dette er også vist i dyreforsøk (13). En kvinne (45 år) fikk redusert effekt av tyroksin ved samtidig inntak av soyatilskudd og måtte øke dosen til 0,3 mg tyroksin daglig for å nå anbefalt TSH-nivå. Etter at hun endret tidspunktet for inntak av soyatilskuddet til kvelden, mens hun fortsatte med tyroksin om morgenen, kunne hun halvere tyroksindosen (15). Legemidlet raloksifen, som også synes å hemme opptak av tyroksin, har strukturelle likheter med isoflavonene i soya (13).

På bakgrunn av at tyroksin absorberes nesten fullstendig innen en time etter inntak, er det mulig at man kan unngå en interaksjon ved å ikke ta soya og tyroksin samtidig. På den annen side har tyreoideahormonene enterohepatisk sirkulasjon. Man kan derfor ikke helt utelukke en interaksjon selv om man ikke tar soya og tyroksin samtidig (13).

Inntak av soyaprodukter har vært mistenkt assosiert med struma og hypotyreoidisme hos barn (12). En gjennomgang av 14 studier tyder imidlertid på at det er lite sannsynlig at inntak av soya påvirker tyreoideafunksjonen hos mennesker med normal tyreoideafunksjon og adekvat jodnivå. Som en forsiktighetsregel angis det at det er viktig med et adekvat jodinntak ved bruk av soyaprodukter (13).

Oppfølging av pasienten
Kvinnen valgte å seponere Tofupill. Hun fikk råd om å redusere tyroksindosen fra 1,4 til 1,2 mg per uke. Ved blodprøvekontroll 6 uker senere var TSH 0,58 mU/L, altså tilbake til anbefalt nivå selv om tyroksindosen var redusert. Ved senere blodprøvekontroller har TSH ligget rimelig stabilt og hun bruker fortsatt 1,2 mg tyroksin per uke. Hun er ikke lenger plaget med slapphet. Hun har fortsatt periodevis uregelmessig, sjelden menstruasjon og hetetokter som foreløpig ikke behandles verken medikamentelt eller med naturmidler/kosttilskudd.

Konklusjon
I det aktuelle tilfellet førte seponering av soyatilskuddet til normalisering av TSH, og RELIS har vurdert interaksjonen med tyroksin som sannsynlig. Soyatilskudd brukes av kvinner i klimakteriet. I denne gruppen bruker mange tyroksin. Kasuistikken belyser hvor viktig det er at helsepersonell også spør pasienter om deres bruk av naturmidler/kosttilskudd.