HOVEDBUDSKAP
  • Behandlingsvarighet for reseptfri bruk av johannesurt er seks uker
  • Lengre behandlingstid synes ikke å være forbundet med økt risiko for bivirkninger
  • Langvarig behandling med johannesurt bør skje i samråd med lege

SPØRSMÅL
Farmasøyt ved apotek spør om behandlingsvarighet av johannesurt. Når det gjelder Hypericum STADA angir produktomtalen en behandlingsvarighet på 6 uker, mens det på pakningen står at den er til kortvarig behandling. En lege har spurt farmasøyten om hvorfor, ettersom en aktuell pasient har god effekt av johannesurt.

SVAR
Johannesurt (Hypericum perforatum, prikkperikum) er et plantelegemiddel som brukes mot depresjon. I Norge selges produktet Hypericum STADA reseptfritt for kortvarig behandling av mild nedstemthet (1). RELIS har tidligere publisert en artikkel vedrørende bruk av johannesurt mot mild depresjon (2) og det gis her en kort oppsummering samt oppdatert litteratur på området.

Av johannesurt brukes blomstene og i mindre grad blader. Det er isolert over 150 substanser fra johannesurt, og mange av disse kan bidra til farmakologisk virkning. Primært har hyperforin, adhyperforin og flere lignende strukturer antidepressiv effekt, men virkningen av johannesurt synes å være en synergistisk effekt av flere stoffer. Det er vist aktivitet og potensiell påvirkning på ulike signalveier i sentralnervesystemet, blant annet med tanke på reopptak av serotonin, dopamin og noradrenalin. Den eksakte virkningsmekanismen er imidlertid fremdeles uklar (2,3).

Ettersom johannesurt er et plantelegemiddel, kan innholdet av de ulike farmakologisk aktive substansene variere både med tanke på hvor planten dyrkes og når på året den høstes. I tillegg synes hyperforin-forbindelsene å være sensitive for både lys, temperatur og fuktighet under oppbevaring. Ulike fremstillingsprosedyrer kan også påvirke kvaliteten og innholdet av aktive substanser i ulike produkter med johannesurt (3). I kliniske studier antas produktene som er studert å ha god kvalitet, men det er likevel vanskelig å ekstrapolere funn direkte til andre preparater (2).

I flere kliniske studier har ekstrakt fra johannesurt vist seg å være mer effektivt enn placebo mot depresjon (2-5). En kilde vurderer det som sannsynlig at johannesurt er like effektivt som lavdose trisykliske antidepressiva samt de selektive serotonin reopptakshemmerne fluoksetin, sertralin og paroksetin (3). Johannesurt har vist bedring i humør, angst og somatiske symptomer samt insomni relatert til depresjon (2).

De fleste randomiserte kliniske forsøk som har undersøkt sikkerhet og effekt av johannesurt har hatt begrenset varighet, oftest 6-8 uker (2,3). Bivirkninger av johannesurt har i kliniske studier vært milde, og frafall i kliniske studier har hovedsakelig vært relatert til gastrointestinale plager (1-5). Det ble rapportert færre bivirkninger av johannesurt sammenlignet med antidepressive legemidler, særlig trisykliske antidepressiver (2,3).

Behandling utover åtte uker er i mindre grad studert. Det foreligger noe dokumentasjon på bruk av johannesurt i ett år, og det har ikke blitt sett økt risiko for bivirkninger ved lengre behandlingsvarighet sammenlignet med bruk i 6-8 uker (3,4). En randomisert studie har sett på tilbakefall og nye depresjonsepisoder hos pasienter som fikk johannesurt i ett og et halvt år, heller ikke her ble det sett mer bivirkninger (5). I flere tilfeller har forfattere av kliniske studier imidlertid koblinger til farmasøytisk industri (4,5).

Ved bruk av johannesurt er det viktig å være oppmerksom på potensialet for legemiddlelinteraksjoner ettersom johannesurt induserer cytokrom P-450 (CYP) 3A4, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 og P-glykoprotein (P-gp) (1-3). Den enzyminduserende effekten av johannesurt medfører at pasienter som bruker andre legemidler som metaboliseres de aktuelle enzymene kan få redusert konsentrasjon og følgelig terapisvikt etter oppstart av johannesurt. På den andre siden kan seponering av johannesurt gi normalisering i enzymnivåene, noe som kan medføre en risiko for bivirkninger knyttet til økning i plasmakonsentrasjon. Den økte enzymaktiviteten returnerer til normalt nivå innen en uke etter seponering av johannesurt (1).

Det er kjent at johannesurt har fototoksiske egenskaper, men ved bruk av anbefalte doser er det ikke sett slike bivirkninger. Det anbefales likevel at pasienter med lys hud beskytter seg ved sterk UV-stråling (1).

VURDERING
Begrensningen i behandlingsvarighet for Hypericum STADA synes å være relatert til formelle forhold knyttet til reseptfri bruk av johannesurt. Vedlikeholdsbehandling med johannesurt for å redusere risikoen for tilbakefall etter en depressiv episode ut over 6 uker synes ikke å være knyttet til økt risiko for bivirkninger. Det foreligger imidlertid svært lite dokumentasjon på bruk utover ett år. I det aktuelle tilfellet anbefaler vi ikke å seponere johannesurt på bakgrunn av begrensning i behandlingsvarighet i preparatomtalen dersom videre antidepressiv behandling er indisert. Videre behandling med johannesurt bør imidlertid skje i samråd med pasientens lege.