Spørsmål
En apotekfarmasøyt ønsker å få synspunkter på hvilke anbefalinger apotekene bør gi vedrørende bruk av melkesyrepreparater til kvinner som lokalbehandles med Canesten®, Daktar® etc. for soppinfeksjoner i skjeden.

Produsenten av Canesten® (Bayer Norge AS) har utarbeidet informasjonsmateriell til publikum og apotekpersonale. I disse brosjyrene anbefales bruk av vagitorier som inneholder melkesyrebakterier for å forebygge soppinfeksjoner.

Farmasøyten mente at denne informasjon ikke stemmer overens med innholdet i en brosjyre om det nylig registrerte Dalacin® vaginalkrem (Pharmacia UpJohn AS), der det fremgår at melkesyre/melkesyrebakterie-preparater ikke har noen kurativ effekt på bakteriell vaginose. Det står også i denne brosjyren at ved soppinfeksjon finnes det nok av melkesyrebakterier, og skjedens surhetsgrad er normal.

På et lokalt møte for farmasøyter har dr. Harald Moi, Olafia-klinikken, uttalt at det ikke har noen hensikt å bruke melkesyrebakterie-preparater som forebyggende behandling fordi disse preparatene ikke inneholder samme type bakterier som de naturlig forekommende i skjeden.

Svar
Ved infeksjoner i skjeden er det viktig a skille mellom soppinfeksjoner, som regel forårsaket av Candida albicans, og bakterielle infeksjoner (bakteriell vaginose), av hensyn til den videre medikamentelle behandlingen. Det synes som om infeksjon i skjeden er like hyppig forårsaket av bakterier som av sopp (1).

Normal bakterieflora i skjeden inneholder blant annet melkesyrebakterier (lactobacillus acidophilus). Melkesyrebakteriene omdanner glykogen til melkesyre og hydrogenperoksyd, og bidrar dermed til å opprettholde det sure miljøet (pH 4 - 4.5) i skjeden. Hydrogenperoksyd virker antibakterielt (2).

Ved vaginale soppinfeksjoner er pH uendret og melkesyrebakteriestanden upåvirket (1,3). Noen direkte årsak til soppinfeksjon er ikke kjent, men flere forhold kan muligvis ha betydning. Forstyrrelser i den naturlige balansen mellom mikroorganismer forårsaket av f.eks. antibiotikabehandling, økt blodsukker som f.eks. ved sukkersyke, eller økt mengde østrogen bl.a. ved graviditet, kan bidra til spesielt gunstige vekstvilkår for sopp. Høye østrogennivåer forårsaker for øvrig også økt vekst av melkesyrebakterier (3).

Ved bakteriell vaginose er derimot pH forhøyet og bakteriefloraen endret av ukjente årsaker. De normale melkesyrebakteriene er sterkt redusert i mengde, til gjengjeld er det ofte oppvekst av flere andre typer bakterier (1,3,4).

Preparater med innhold av melkesyre/melkesyrebakterier selges i apotek som handelsvare. I følge publikurnsbrosjyren for Vivag vagitorier (Pharrna Vinci A/S, Danmark) inneholder produktet frysetørrede lactobacillus acidophilus. Brosjyren anbefaler preparatet brukt ved bakterielle infeksjoner og alkalisk pH i skjeden. Det heter videre at denne type produkter bidrar til at pH forblir sur og gjenoppretter skjedens naturlige bakteriebalanse (5).

I annen litteratur (1,2) legges det vekt på at melkesyrebakterie-preparatene på markedet må inneholde de samme species som de som naturlig finnes i skjeden. Ellers vil de ikke slå seg ned i slimhinnene, men skylles ut med den naturlige utflod og og bare kunne gi eventuell kortvarig effekt.

En mulig forklaring til at bruk av melkesyrepreparater ved infeksjonstilstander i skjeden har en betydelig plass i terapien idag, er at denne behandlingsformen ble introdusert lenge før preparater mot soppinfeksjoner, eller antibakterielle midler, var tilgjengelige (2).

Soppinfeksjoner
Det ser ut til å være en utbredt oppfatning i forskjellige fagmiljøer og i litteraturen at melkesyrepreparater kan være et effektivt behandlingsaltemativ ved residiverende soppinfeksjoner. Dette er også beskrevet som mulig profylaktisk behandling i noen informasjonsskriv til publikum (6,7).

Effekten av disse preparater ved soppinfeksjoner i skjeden bestrides i andre deler av fagmiljøet og i litteraturen (1,3). Det ser ut til å være en viss sammenblanding mellom sopp og bakterier som arsak til infeks on, dertil er bruken av melkesyrelmelkesyrebakterie-preparater dårlig dokumentert. Ettersom pH og melkesyrebakteriebestanden i skjeden ikke påvirkes ved soppinfeksjoner er det vanskelig å se at bruk av melkesyre/melkesyrebakterie-preparater kan ha noen hensikt (1). Det er funnet relativt få kontrollerte kliniske studier i litteraturen der melkesyrebakterie-preparater inngår som en av behandlingsgruppene i pasientmateriale med diagnostisert soppinfeksjon (3,8). Det er få resultater med klar behandlingseffekt, spesielt med hensyn til varighet av effekt (2,3,8). Residiv i løpet av påfølgende menstruasjonssyklus hos pasienter som har fått effekt initialt omtales i denne litteraturen.

Ved in vitro forsøk er det vist at melkesyrebakterier hemmer vekst av Candida albicans, men at denne hemmingen oppheves ved glykogentilsetning. Mekanismen som ligger bak er ukjent, men dannelsen av melkesyre og hydrogenperoksyd, samt pH har ingen innvirkning (2,8).

Bakterielle infeksjoner
Litteratur om melkesyrebakterier tar ofte for seg bakterielle infeksjonstilstander i skjeden i tillegg til de som er forårsaket av sopp (1,2,3). Ved bakteriell infeksjon er bestanden av melkesyrebakterier redusert og pH forhøyet. Dette skulle teoretisk kunne tilsi at tilførsel av melkesyre/melkesyrebakterie-preparater skulle kunne ha en gunstig effekt. Litteraturen er ikke entydig på dette, og diskuterer andre mulige faktorer av betydning, så som bl.a. melkesyrebakterie species i preparatene og de tilførte melkesyrebakteriers evne og mulighet til å feste seg til slimhinnen.

Det er funnet få publiserte kliniske studier med bruk av melkesyrebakterie-preparater og pasientmaterialet er begrenset. Resultatene gir heller ikke grunnlag for å trekke sikre konklusjoner. Det er også nevnt i litteraturen at laktat gel kan gi effekt ved bakteriell vaginose (3), men dette ser ut til være omdiskutert (1).

I en dobbel-blind klinisk studie med små pasientgrupper er behandling med hydrogenperoksyd-produserende melkesyrebakterier sammenlignet med placebo ved bakteriell vaginose (9). Umiddelbart etter behandlingsperioden på 6 dager ble bakterier fortsatt påvist hos samtlige i placebogruppen. I den andre pasientgruppen fikk omtrent halvparten effekt av melkesyrebakterie-preparatet, men etter påfølgende menstruasjon hadde de fleste pasientene i denne gruppen fått residiv. Den begrensede varigheten av effekt forklares ved at de tilførte melkesyrebakteriene skylles ut med naturlig utflod. Dessuten sies det at en mulig betingelse for å kunne oppnå effekt er at de tilførte melkesyrebakterie species opprettholder evnen til å produsere hydrogenperoksyd (9).

Forøvrig kan udiagnostisert bakteriell infeksjon og derav inadekvat behandling øke faren for alvorligere infeksjoner (3).

Konklusjon
Etter gjennomgang av tilgjengelig litteratur har vi ikke funnet sikre holdepunkter for eksisterende anbefalinger om bruk av melkesyre/melkesyrebakterie-preparater til profylakse ved sopp-infeksjon i skjeden. Dette ser ut til å henge sammen med at såvel surhetsgraden som melkesyrebakteriebestanden i skjeden er uforandret ved soppinfeksjon.

Ved bakteriell infeksjon derimot er bestanden av melkesyrebakterier redusert og pH forhøyet. Selvom tilførsel av melkesyre/melkesyrebakterier utfra dette kan tenkes å ha effekt, foreligger det lite dokumentasjon, også når det gjelder mulighetene for varig effekt/helbredelse. Det ser ut til å være vanlig at residiv kommer etter neste menstruasjon.