Svar
En kvinnelig pasient har en bakteriell infeksjon på rotspissen av en tann. Tannlegen har tidligere sett god effekt av behandling med amoxicillin og metronidazol i 5 dager ved slik infeksjon. Den aktuelle pasienten ammer sitt 2 måneder gamle barn, og tannlegen ønsker å vite om hun kan fortsette med det under kuren. Dersom terapivalget ikke er forenlig med fortsatt amming ønsker tannlegen forslag til annet medikamentvalg.

Amoxicillin, et penicillinantibiotikum, skilles ut i små mengder i brystmelk når det er brukt i terapeutiske doser (la, 2b, 3a, 4a). Det er gjort konsentrasjonsmålinger i plasma og brystmelk hos seks mødre etter inntak av 1 g amoxicillin som enkeltdose. Det ble funnet at barnet ville kunne bli eksponert for høyst 0,2 % av morens vektjusterte dose. Det ble ikke rapportert bivirkninger hos barna som diet i denne studien 4a). Overgang av amoxicillin i morsmelk ved terapeutiske doser er så liten at det neppe har betydning for barnet (la, 2a,c). Generelt anses penicilliner som trygge å bruke ved amming, men det tas forbehold når det gjelder nyere midler og pivalinsyreestre (2a). For øvrig kan en teoretisk mulighet for allergiske bivirkninger hos barnet eller påvirkning av tarmfloraen hos enkelte disponerte barn ikke utelukkes, når moren behandles med antibiotika (2b).

Metronidazol skilles ut i morsmelk, og forholdet mellom konsentrasjon av metronidazol i morsmelk og i plasma (milk : plasma ratio) er angitt til omtrent 1,0 etter døgndoser på enten 0,6 g eller 1,2 g (1b, 2b, 3b, c, d, 4b). I en studie med 11 mødre er det rapportert gjennomsnittlige døgndoser metronidazol til det diende barnet på 11,7 % og 13,4 % av morens døgndose på henholdsvis 0,6 g og 1,2 g metronidazol. Beregningene inkluderte aktiv metabolitt og ble justert for vekt (3b, 4b). Det ble ikke sett bivirkninger hos de eksponerte barna. Dersom moren får en døgndose på 1,2 g metronidazol, vil barnet anslagsvis få en dose som utgjør ca 12 % av godkjent dose til barn i den aktuelle aldersgruppen (1b, 4b). Under avsnittet om graviditet og amming i Felleskatalogen frarådes amming samtidig med behandling med metronidazol (lb). Norsk legemiddelhåndbok angir at motforestillinger mot amming ved behandling med metronidazol vesentlig gjelder når moren bruker store doser, idet det ikke kan utelukkes at barnets tarmflora påvirkes. Det er ikke funnet økt risiko for bivirkninger hos barn hvor mødrene fikk 1,2 g metronidazol peroralt daglig. Ved infusjon av store doser metronidazol, ved høye perorale enkeltdoser, eller langtidsbehandling utover 1-2 uker, bør amming gjenopptas først 12-24 timer etter siste dose eller avsluttet behandling. Det er viktig å være oppmerksom på muligheten for bivirkning hos barn som eksponeres for metronidazol gjennom morsmelk (2b, c, 3b, 4b).

Det er vanskelig å si noe om mulig alternativ behandling i det aktuelle tilfellet, uten å kjenne nærmere detaljer om pasientens infeksjon og diagnose.

Konklusjon
Amoxicillin i terapeutiske doser anses trygt å bruke under amming. Under forutsetning av at metronidazol gis i terapetitiske doser. (0,6-1,2 g pr døgn) og at behandlingstiden er av kort varighet (opptil 1-2 uker) ser det ikke ut til å være påkrevet å avbryte ammingen. Det understrekes allikevel at det vil være viktig å følge barnet nøye med tanke på eventuelle bivirkninger. Det kan være en teoretisk mulighet for at tannfloraen hos enkelte disponerte barn kan påvirkes, og fare for allergiske reaksjoner hos barn som dier kan ikke utelukkes når moren behandles med antibiotika.

Referanser
1. Felleskatalog 1997/98: 56-8(a), 454-7(b).
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 27 (a), 991 (b), 996 (c), 705 (d).
3. Briggs GG et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk 1994; 4th ed: 44/a (a), 587/rn-9/rn (b).
4. Bennett PN, editor. Drugs and Human Lactation 1996; 2nd cd: 79-80(a), 164-6(b).