Spørsmål
En tannlege har hørt at Xylocain-Adrenalin må brukes med største forsiktighet ved tannbehandling av diabetikere. Hva er bakgrunnen for denne forsiktighetsregelen? Kan det være på grunn av pasientgruppens problemer med dårlig blodsirkulasjon og nevropati?

Svar
Xylocain-Adrenalin inneholder lidokain og adrenalin. Adrenalinholdige preparater kan gi spesielle komplikasjoner hos diabetikere og man er spesielt oppmerksom på risikoen for vasokonstriksjon og metabolske komplikasjoner (hyperglykemi).

I felleskatalogteksten for Xylocain-Adrenalin står det at preparatet må gis med største forsiktighet til pasienter med diabetes (1), men diabetes er ikke oppført som kontraindikasjon. Diabetes er ikke nevnt i den svenske FASS-teksten for Xylocain-Adrenalin til lokal, dental bruk (2). En mulig årsak til denne forskjellen er at Felleskatalogteksten også omfatter annet enn odontologisk bruk. Risikoen for bivirkninger er sannsynligvis større ved inngrep som gir større risiko for intravasal injeksjon. Produsenten, Astra Zeneca, angir generelt at Xylocain-Adrenalin bør brukes med forsiktighet til pasienter med avansert diabetes mellitus (3). Risikoen ved slik bruk avhenger muligens av hvor langt sykdommen har progrediert, og graden av kardiovaskulær sykdom.

Adrenalin har en rekke metabolske effekter som kan ha betydning for diabetikere. Insulinsekresjonen hemmes og glukagonsekresjonen økes, samtidig som vevets glukoseopptak reduseres. Resultatet blir økt nivå av glukose i blodet (4). Enkelte forfattere angir at velkontrollerte diabetikere kan tolerere vasokonstriktorer bedre enn pasienter med dårlig diabeteskontroll. I en tabell over kontraindikasjoner for bruk av vasokonstriktorer i tannlegepraksis, er ukontrollert diabetes nevnt, men ikke alle typer diabetes (5). Spørsmålet er om den mengden som gis i dental lokalanestesi er så stor at den kan gi merkbare bivirkninger, og om noen pasienter kan være mer utsatt for slike bivirkninger enn andre.

Metabolske effekter
Det er gjort enkelte studier der man har fulgt blodsukker og blodtrykk etter å ha gitt adrenalin til diabetikere. Dette gir generell informasjon om diabetikeres respons på adrenalin, men ikke alltid resultater som uten videre kan overføres til odontologisk praksis. Mens vanlig odontologisk dose er 22,5 mikrogram adrenalin (1 sylindrett Xylocain-Adrenalin) gitt som lokal bolus, har man i flere av studiene gitt adrenalin som infusjon over en time eller mer. Det vil da være vesentlig forskjell på farmakokinetikk og konsentrasjonsprofil. Det har vært estimert at en grenseverdi for hyperglykemisk effekt av adrenalin ligger på 150-200 pikogram/ml plasma (5). En slik konsentrasjon kan oppnås med lokal applikasjon av adrenalinholdige lokalanestetika (6,7).

Lokalanestetika kan ha målbare effekter på blodsukker i en odontologisk behandlingssituasjon (8) og pasienter med insulinavhengig diabetes viser en økt glykemisk respons på adrenalin i forhold til personer uten diabetes (7,9). Dette skyldes at personer med redusert insulinproduksjon har mindre muligheter til å kompensere for adrenalinindusert stimulering av glukoneogenese og glykogenolyse (7). Diabetikere med nevropati har en økt sensitivitet for adrenerg stimulering og får større blodsukkerstigning enn andre diabetikere ved tilførsel av adrenalin. Dette illustreres av en studie der infusjon av ca. 30 mikrogram adrenalin over en time ga blodsukkerstigning fra ca. 5,8 til 10,5 mmol/l hos pasienter med diabetesnevropati og fra ca. 6,3 til 8,0 mmol/l hos øvrige diabetespasienter. Friske pasienter fikk bare liten blodsukkerøkning av denne dosen (9). Tilsvarende er sett i en annen studie, der intravenøs infusjon av ca. 20 mikrogram adrenalin i løpet av en time førte til at blodsukkernivået hos diabetikere økte fra ca. 80 til 100 mg/dl (fra 4,4 til 5,5 mmol/l), mens endringen for friske forsøkspersoner var relativt liten (7).

I en studie av friske pasienter som fikk dental lidokain/adrenalin injeksjonsvæske (adrenalindose på 55 mikrogram) fant man at blodsukkeret økte fra ca. 4,5 til 5,0-5,2 mmol/l etter 30 minutter (8). Forfatterne konkluderer med at man bør være oppmerksom på at adrenalin kan ha metabolske effekter. Spesielt gjelder dette pasienter under stress og enkelte diabetikere, selv om den glukoseøkningen som er beskrevet ikke antas å medføre økt risiko for de fleste.

Kardiovaskulære effekter
I en studie av kardiovaskulær respons på adrenalinholdige lokalanestetika til dental bruk hos friske frivillige personer (10) fikk deltagerne infiltrasjonsanestesi med 72 mg lidokain og 45 mikrogram adrenalin. De hemodynamiske effektene av denne dosen ble beregnet å tilsvare lett hagearbeid eller gange i 4,8 km/t. I gruppen som fikk infiltrasjonsanestesi økte hjertefrekvensen med 5-10 % og minuttvolum med ca. 12 %. Forfatterne konkluderer med at en slik dose adrenalin, gitt som infiltrasjonsanestesi, kan gis til personer som kan gjennomføre denne type aktiviteter, med mindre de også har andre komplikasjoner, som for eksempel hjerterytmeforstyrrelser, smerte eller angst.

I en tidligere undersøkelse av diabetiske pasienter ble 30 mikrogram adrenalin gitt som infusjon over en time, som start på en dose-effektstudie. Man fant en viss effekt på minuttvolum etter denne dosen, med en økning på anslagsvis 10-20 % hos diabetikere. Pasientene med diabetesnevropati, som hadde høyere arterietrykk enn de øvrige, fikk dette redusert med ca. 10 mmHg etter infusjon av 30 mikrogram adrenalin, på grunn av redusert perifer motstand. Større effekter sås først etter høyere adrenalindoser (9).

Konklusjon
Det er få studier som har undersøkt effekten av adrenalin som dental infiltrasjonsanestesi til diabetikere. Vurderingen må derfor baseres på mer generelle data om effekt av adrenalininfusjon hos diabetikere, dental injeksjon av adrenalin til friske frivillige, samt farmakokinetiske data om adrenalinnivå i plasma etter infiltrasjonsanestesi.

Anbefalingen om å unngå adrenalinholdige lokalanestetika til diabetikere skyldes hovedsakelig at adrenalin kan øke blodsukkernivået. Diabetes er ikke en absolutt kontraindikasjon, og ved infiltrasjonsanestesi er det ikke påvist bivirkninger av adrenalinholdige preparater hos velkontrollerte diabetikere uten kardiovaskulær sykdom. Hos pasienter med dårlig kontrollert diabetes, eller med kardiovaskulær sykdom, kan adrenalin gi symptomer også i de dosene som brukes ved tannbehandling, spesielt dersom det injiseres intravasalt.

Betydningen av en mulig, forbigående glukosestigning og kardiovaskulær påvirkning vil sannsynligvis være liten for velkontrollerte diabetikere, men det er en viss risiko for komplikasjoner hos pasienter med labil sykdom.