Spørsmål
Det dreier seg om en kvinne som hevder å ha brukt en tablett ecstacy og "en dose" kokain i fjerde svangerskapsuke. Hun har nå henvendt seg til en gynekologisk avdeling med spørsmål om dette kan gi økt risiko for fosterskade.

Svar
Det er meget sjelden at det følger varedeklarasjon med illegale substanser, og brukerne kan aldri være trygge på dose eller om produktet er forurenset av andre kjemikalier. Det vil derfor alltid være forbundet med usikkerhet å vurdere risiko for fosterskade etter misbruk av illegale substanser i svangerskapet.

KOKAIN
Eliminering av kokain skjer via lever og plasma kolinesterase (1). Kokain er en potent hemmer av isoenzymet CYP 2D6 (2). Aktiviteten av kolinesteraser er nedsatt hos gravide, hvilket betyr at eleminasjonshastigheten blir redusert. Kapasiteten av kolinesteraser hos foster er lav (1).

Ved regelmessig misbruk av kokain under hele svangerskapet er det beskrevet en rekke ulike anomalier, og et standard oppslagsverk klassifiserer slikt misbruk som teratogent (1).

Problemstillingen er annerledes ved en gangs eksponering i fjerde uke av svangerskapet. En kilde hevder at kort eksponering tidlig i svangerskapet ikke representerer en risiko for fosteret verken for fysisk eller kognitiv utvikling (3).

METYLENDIOKSYMETAMFETAMIN [MDMA] ("ECSTACY")
Tabletter som blir solgt som ecstacy kan inneholde MDMA, metylendioksyamfetamin, metylendioksyetylamfetamin eller amfetamin (4). MDMA metaboliseres i lever via flere isoenzymer i cytokrom P450 systemet, men det viktigste isoenzymet for omdanning av MDMA er CYP 2D6 (5). Samtidig bruk av kokain og MDMA vil derfor forlenge eleminasjonstiden for MDMA.

Det foreligger lite data om misbruk av MDMA i svangerskapet og risiko for fosterskade. I en studie som inkluderte 136 kvinner, var det 74 som oppgav at de brukte MDMA, mens 62 brukte andre illegale substanser i tillegg (6). Av disse var 127 eksponert i første trimester, hvorav 71 for MDMA alene og 56 for MDMA og andre illegale substanser i tillegg. Det framgår ikke av artikkelen hvor mange av disse kvinnene som var regelmessig eksponert. Elleve kvinner spontanaborterte, mens 48 valgte provosert abort. Det ble født 78 levende barn, og en analyse viste økt insidens av klumpfot og medfødt hjertefeil i forhold til en normal populasjon. En annen studie som fulgte 49 kvinner, fant også ett tilfelle av medfødt hjertefeil (4). Heller ikke her framgår det hvor mange som var regelmessig eksponert.

Forfatterne peker selv på at dette gjelder små tall, og at dette ikke dokumenterer en kausal sammenheng mellom misbruket og de aktuelle anomaliene. Det er dessuten tvilsomt grunnlag for å sammenligne rusmisbrukere med en normalpopulasjon, da gruppen med rusmisbrukere har økt risiko for fødselsdefekter på grunn av andre risiko forhold.

Siden det er så lite tilgjengelige data om risiko for fosterskader etter bruk av MDMA i svangerskapet, kan det være relevant å vurdere data om bruk av amfetamin i tillegg. Her er det motstridende resultater. En rekke kasuistikker rapporterer om mulig assosiasjon mellom misbruk av amfetamin og ulike anomalier, mens tre kasus-kontroll studier med til sammen over 400 eksponerte kvinner ikke viste noen assosiasjoner mellom eksponering og anomalier (7). En prospektiv studie som inkluderte 228 eksponerte kvinner, kunne ikke avdekke en økning i store malformasjoner. Imidlertid fant forfatterne en økning i mindre malformasjoner i forhold til en normal populasjon (8).

I et standard referanseverk er det anført at illegal bruk av amfetamin representerer økt risiko for redusert fødselsvekt, for tidlig fødsel, fetal, neonatal og maternell sykelighet. Cerebrale skader hos barn som er eksponert in utero er relatert til de vasokonstriktive egenskapene til amfetamin (9).

Konklusjon
Det er alltid forbundet med usikkerhet å vurdere om det foreligger økt risiko for fosterskade etter misbruk av illegale substanser i svangerskapet. Dette på grunn av usikkerhet om dose og forurensing av andre kjemikalier.

Det er dokumentert at regelmessig bruk av kokain i svangerskapet er teratogent, men det er holdepunkter for at en gangs eksponering for kokain i fjerde uke av svangerskapet ikke vil medføre økt risiko for anomalier.

To studier viste økt risiko for klumpfot og medfødt hjertefeil etter eksponering for MDMA, men på grunn av det lave antallet eksponerte i disse studiene må resultatene tolkes med varsomhet.

Studier som har inkludert kvinner som har brukt amfetamin regelmessig under svangerskapet gir ikke entydige resultater om risiko for anomalier. Det foreligger kasuistikker og retrospektive undersøkelser som viser mulig assosiasjon mellom eksposisjon i svangerskapet og anomalier, mens andre kasus-kontroll studier og prospektive undersøkelser ikke har kunnet bekrefte disse funnene.

En samlet vurdering vil derfor være at en gangs eksponering for kokain og MDMA i fjerde uke i svangerskapet sannsynligvis ikke vil gi økt risiko for fosterskade.