Spørsmål
Skal man bruke folinsyre eller folsyre til forebygging av bivirkninger ved lavdose metotreksatbehandling?

Svar
Praktiske og teoretiske aspekter vedrørende folattilskudd ved lavdose metotreksatbehandling er tidligere omtalt av RELIS (1) og i Tidsskrift for Den norske lægeforening (2). Både folsyre og folinsyre er effektive når det gjelder reversering av bivirkninger medført av lavdose metotreksatbehandling, men det synes som om folinsyre er assosiert med en reduksjon i terapeutisk effekt av metotreksat (1). Ingenting tyder på at folsyre er mindre egnet enn folinsyre ved den aktuelle indikasjonen (1). Simonsen et al. (1) mener at det ikke er godt avklart når i behandlingsforløpet en bør starte med tilskudd, om den optimale dosen av tilskuddet er relatert til metotreksatdosen, og hvordan tilskuddet skal tilpasses tidspunktet for dosering av metotreksat. De nevner videre at det er usikkert om tilskuddet bør gis i form av folsyre eller folinsyre (1). Endresen og Husby (2) gir derimot klart uttrykk for at en bør foretrekke folsyre- fremfor folinsyretilskudd ved lavdose metotreksatbehandling, og at folsyredosen bør være individuelt justert. Det anbefales rutinemessig bestemmelse av folatstatus både før og under metotreksatbehandlingen (2). Subnormal folatstatus og marginale ernæringsmessige forhold mht. folat er en kontraindikasjon for lavdose metotreksatbehandling (2). Homocysteinnivået er predikativt for bivirkninger (1,3), men har antakelig ingen sammenheng med kliniske effektparametre (3). Det synes som om mange pasienter kan få dekket folatbehovet via vanlig kosthold, evt. supplert med et vanlig kosttilskudd som inneholder folsyre (2). Ved en metotreksatdose på 5-12,5 mg/uke, normal MCV og fravær av bivirkninger anses folattilskudd som unødvendig (2). Dersom bivirkninger og/eller stigende MCV opptrer ved dette doseringsregimet anbefales behandling med 1 mg folsyre per dag 5-7 dager i uken, alternativt 2-3 mg folsyre daglig med et opphold på ett døgn mellom tilførsel av folsyre og metotreksat. Ved høyere metotreksatdosering (på cirka 15-25 mg per uke) anbefaler forfatterne rutinemessig tilskudd av 2-3 mg folsyre daglig fem dager i uken med doseringsintervall rundt den ukentlige metotreksatdosen (som nevnt ovenfor). Det foreslås å reservere folinsyre (kalsiumfolinat) til bruk som antidot (2). Bruk av folinsyre kan være aktuell etter seponering av metotreksat i tilfeller der mer alvorlige bivirkninger oppstår (f.eks. pancytopeni og leverskade) (2).

Konklusjon
Det anbefales at eventuelt folattilskudd ved lavdose metotreksatbehandling gis i form av folsyre.