En lege har brukt kinin til behandling av pasienter som er plaget med nattlige krampeanfall i beina der annen behandling ikke har ført fram. Han har brukt en dosering på 100-200 mg ved sengetid. Legen ønsker en vurdering av effektdokumentasjon og informasjon om anbefalt dosering av kinin ved denne indikasjonen.

Svar
Dokumentasjon for effekt
En nylig publisert oversiktsartikkel har vurdert dokumentasjonen for effekt av kinin mot nattlige krampeanfall (1). Artikkelen refererer to meta-analyser basert på randomiserte, dobbelt blinde, placebo kontrollerte cross-over forsøk (2,3), og tre randomiserte, dobbelt blinde, placebo kontrollerte forsøk med parallelle grupper (4-6).

Den ene meta-analysen var basert på seks studier der 122 pasienter var inkludert. Ett av inklusjonskriteriene var at pasientene hadde mer enn to krampeanfall per uke (variasjon 2-6). Blant disse pasientene var det kun mulig å vurdere effekten av behandlingen hos 107. Dosen av kinin i forsøkene varierte fra 200 - 500 mg kinin/døgn, og behandlingstiden var 2 - 4 uker. Meta-analysen viste at pasientene i behandlingsgruppen i gjennomsnitt hadde 8.8 færre krampeanfall enn kontrollgruppen over en periode på 4 uker (95% konfidensintervall 4,2 – 13,5). Henholdsvis tre og fire av de seks studiene hadde varighet og alvorlighet av krampeanfall som endepunkter. Meta-analysen ga ikke holdepunkter for at kinin hadde effekt på disse endepunktene.

En ny meta-analyse av de samme forfatterne med fire av de tidligere seks studiene i tillegg til tre upubliserte studier, analyserte data fra 409 pasienter. Inklusjonskriteriene var de samme i de upubliserte studiene. Forfatterne fant at pasientene i behandlingsgruppen i gjennomsnitt hadde 3,6 færre krampeanfall enn pasientene i placebo gruppen over en periode på 4 uker (95% konfidensintervall 2,2 – 5,1) (3). Effekten av kinin var altså lavere i de upubliserte enn i de publiserte studiene, og en separat analyse av disse viste en reduksjon på 2,5 krampeanfall over en periode på fire uker (95% konfidensintervall 1,03 – 3,87). Forfatterne gir ingen informasjon om hvorfor de har ekskludert to av de opprinnelige studiene i den nye analysen. Resultatet av denne meta-analysen viser statistisk signifikant effekt av kinin, men effekten svarer altså til en reduksjon på mindre enn ett krampeanfall per uke.

Seks av disse studiene målte alvorligheten av krampeanfallene, og i motsetning til den første meta-analysen fant forfatterne en liten, men statistisk signifikant reduksjon. Det var ingen endringer i varigheten av krampeanfallene.

I oversiktsartikkelen blir det pekt på at disse resultatene må tolkes med varsomhet, da cross-over design er inadekvat for undersøkelse av denne tilstanden. Årsaken er at nattlige benkramper har et uforutsigbart forløp hos den enkelte pasient.

Tre randomiserte, dobbelt-blinde, placebo-kontrollerte studier med parallelle grupper inkluderte 301 pasienter. Blant disse var det mulig å evaluere effekten av behandlingen hos 253. Deltakerne ble behandlet i to uker med kininsulfat 260 – 300 mg/døgn eller hydrokinin 300 mg/døgn. To av studiene viste signifikant reduksjon i antall krampeanfall i behandlingsgruppen, mens en studie viste signifikant reduksjon i antall krampefrie netter under kinin behandling. I en av studiene som viste reduksjon i antall krampeanfall, var det kun mulig å vurdere effekten av behandlingen for 77% av de inkluderte pasientene (5).
Disse tre studiene inngikk ikke i de to nevnte meta-analysene.

Alvorlige bivirkninger
I oversiktsartikkelen refereres det til flere rapporter om alvorlige bivirkninger, særlig av hematotoksisk karakter, og det er beskrevet flere dødsfall etter bruk av kinin ved indikasjonen nattlige leggkramper. Det foreligger i tillegg rapporter om anafylaktiske reaksjoner, bivirkninger fra hud, mage, tarm og sensoriske forstyrrelser (7-9).

I 1995 fjernet US Food and Drug Administration muskelkramper som indikasjon for bruk av kinin. Tidligere var anbefalt normaldose ved nattlige leggkramper til voksne 260 mg kininsulfat om ettermiddagen, eventuelt med tillegg av samme dose ved sengetid (10).

Konklusjon
Dokumentasjonen for effekt av kinin ved nattlige leggkramper er sparsom og til dels basert på metodologisk svake studier med motstridende resultater. En eventuell effekt av kinin på nattlige kramper er liten og kan i verste fall gi livstruende bivirkninger.

Dosen av kinin som er brukt i de refererte studiene varierer fra 200 – 500 mg/døgn, men med bakgrunn i ovenstående er det vanskelig å foreslå en optimal dosering for denne indikasjonen.