Spørsmål
En KOLS pasient som røyker bruker Nefadar ® (nefazodon) mot depresjon. Legen vurderer å forskrive Zyban ® (bupropion) for at pasienten skal slutte å røyke. Interagerer bupropion med nefazodon? Må det tas forholdsregler ved forskrivning av bupropion til KOLS pasienter?

Bupropion
Bupropion (Zyban ®), også kalt amfebutamon i europeisk litteratur, er en selektiv reopptakshemmer av noradrenalin og dopamin, men har liten effekt på reopptak av serotonin (1,2). I andre land brukes bupropion til behandling av depresjon. Legemidlet er nylig registrert i Norge til bruk ved medikamentell røykeavvenning, i tilsvarende doser som for antidepressiv behandling (2). Virkningsmekanismen ved røykestopp er ikke endelig klarlagt, men det antas at effekten av bupropion medieres via noradrenalin- og dopaminmekanismer.

Legemidlet metaboliseres i leveren via cytokrom P450 systemet, og nedbrytningen til hovedmetabolitten hydroksybupropion skjer hovedsakelig via CYP2B6, men CYP1A2, 2A6, 2C9, 3A4, og 2E1 er også involvert. I tillegg er bupropion og hovedmetabolitten svake hemmere av CYP2D6. Samtidig bruk av bupropion og andre legemidler som metaboliseres av CYP2D6 er ikke systematisk undersøkt. Legemidler som hovedsakelig nedbrytes via CYP2D6 bør gis i lavere dose enn vanlig når de brukes samtidig med bupropion (1).

Det er nylig publisert en artikkel som tar for seg bruk av bupropion til pasienter som behandles med antidepressiva (3). Det foreligger ikke klinisk dokumentasjon om effekt av bupropion for røykeavvenning blant deprimerte pasienter. Det er heller ikke funnet interaksjonsstudier som er relevante for denne problemstillingen. Imidlertid tyder flere studier på at bupropion kan være like effektivt som anerkjent depresjonsbehandling med tricykliske antidepressiva (TCA) eller selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI). Dersom det ikke innebærer alvorlig risiko for pasientens grunnsykdom, kan man i tilfeller der det også er behov røykeavvenning vurdere å seponere annen antidepressiv medikasjon og bytte til bupropion monoterapi.

Nefazodon
Nefazodon (Nefadar ®) er et antidepressivum som hemmer reopptak av serotonin med en svak alfa1-blokkerende effekt i tillegg, men uten antikolinerg eller antihistaminerg effekt. Nefazodon og hovedmetabolitten hydroksynefazodon metaboliseres via cytokrom P450, CYP3A4. En annen aktiv metabolitt av nefazodon nedbrytes via CYP2D6 (4).

Interaksjon mellom bupropion og nefazodon
Det foreligger generelt lite dokumentasjon om interaksjoner mellom bupropion og andre legemidler, selv om legemidlet har vært brukt i flere år som antidepressivum. Det finnes enkelte in vitro data om interaksjon mellom bupropion og andre antidepressiva, men den kliniske relevans er vanskelig å vurdere. Man kan likevel ikke utelukke interaksjon mellom nefazodon og bupropion fordi begge metaboliseres via CYP3A4. Dertil vil bupropion, som er en svak hemmer av CYP2D6, teoretisk kunne interagere med en aktiv metabolitt av nefazodon som nedbrytes via CYP2D6. Dette gjelder for øvrig også andre antidepressiva av typen TCA og SSRI (1,5). Søk i relevante medisinske databaser har ikke kunnet bekrefte at slik interaksjon opptrer klinisk.

Røyking
Røyking påvirker enzymsystemet cytokrom P450 i leveren ved å øke aktiviteten av CYP1A2. Samtidig nikotininntak og bruk av medikamenter som metaboliseres via CYP1A2 vil derfor kunne medføre hurtigere nedbrytning og lavere plasmakonsentrasjon av slike legemidler. Tilsvarende vil røykekutt kunne gi høyere plasmakonsentrasjon og kreve dosetilpasning av legemidler som har CYP1A2 som viktigste metabolismevei. Spesielt gjelder dette legemidler med smalt terapeutisk vindu. Den kliniske betydningen av endret nikotininntak er mer usikker for legemidler som bare delvis metaboliseres via CYP1A2 (1).

Forholdsregler ved bruk av bupropion til KOLS pasienter
Det er ikke funnet dokumentasjon i oppslagsverk og databaser om bupropion brukt spesielt til pasienter med KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom). Ifølge preparatomtalen er bivirkninger som oftest milde og forbigående. Dyspné og bronkospasme angis som sjeldne (<1/1000) bivirkninger (1,2). Ifølge et amerikansk oppslagsverk er det også sett faryngitt (11%), plager fra øvre luftveier (5%) og sinusitt og økt hoste (3%) blant pasienter som har brukt bupropion (6). Muligheten for disse bivirkningene av bupropion bør taes med i vurderingen dersom slik terapi for røykeavvenning skal gis til KOLS pasienter.

KOLS pasienter får vanligvis medikamentell behandling for sin kroniske lungesykdom. På grunn av manglende opplysninger har det i dette tilfellet ikke vært mulig å vurdere om også slik terapi kan skape problemer i forhold til bruk av bupropion.

Konklusjon
Det er ikke funnet konkrete opplysninger i litteraturen om interaksjon ved samtidig bruk av bupropion og nefazodon. Likevel kan det ikke utelukkes at slik kombinasjon kan være uheldig fordi begge stoffene metaboliseres i leveren til dels via de samme coenzymene i cytokrom P450-systemet. Monoterapi med bupropion kan være aktuelt ved samtidig behov for antidepressiva og legemiddel for røykeavvenning.

Bupropion kan gi bivirkninger i luftveiene, og det bør derfor utvises varsomhet med bruk av bupropion til KOLS pasienter med behandlingstrengende depresjon inntil nærmere dokumentasjon foreligger.