Spørsmål
Vanlig praksis er å ikke gi allopurinol ved akutte anfall av urinsyregikt. Ved et sykehus har man diskutert hvor viktig dette er, og en sykehusfarmasøyt ønsker nærmere opplysninger om hvor farlig det er å bruke allopurinol ved akutte anfall, både å starte opp behandling og å fortsette igangsatt behandling.

Svar
Urinsyregikt skyldes overproduksjon av puriner, som omdannes til urinsyre, eller redusert evne til å skille ut urat. Høye konsentrasjoner av urinsyre i blod og kroppsvæsker kan føre til overmettede løsninger og dannelse av urinsyrekrystaller i vev. Det er påvist en direkte sammenheng mellom urinsyrekonsentrasjon i plasma og risiko for å utvikle urinsyregikt (1,2).

På grunn av virkningsmekanismen gir ikke allopurinol effekt ved akutte anfall, men brukes til å senke urinsyrekonsentrasjonen på lengre sikt. Andre midler, som kolkisin eller NSAIDs, brukes til å dempe smerte og inflammasjon ved akutte anfall.

Allopurinol reduserer mengden urinsyre i kroppen ved å påvirke nydannelsen. Produksjonen av urinsyre katalyseres av enzymet xantin oksydase, som hemmes av allopurinol. Dermed reduseres urinsyre-konsentrasjonen, mens konsentrasjonen av de mer vannløselige forløperne hypoxantin og xantin øker. Når urinsyrenivå i plasma reduseres tilstrekkelig, vil urinsyrekrystaller som er felt ut i vev og ledd, løses opp igjen. Likevekten i denne oppløsningen kan forskyves ved at vann lettere diffunderer ut av leddet enn urinsyre. Dermed kan konsentrasjonen av urinsyre lokalt, for eksempel i et ledd, bli høy nok til å utløse et anfall, selv om plasmakonsentrasjonen er senket. Et raskt fall i serumurat kan utløse nye anfall, det samme kan endringer i livsstil, livshendelser, medisinering med mer (2).

Ved oppstart av allopurinolbehandling har eldre studier påvist anfall hos anslagsvis ¼ av pasientene (3) og man mener at dette skyldes den mekanismen som er beskrevet over. Datagrunnlaget er relativt lite og det er vanskelig å si hvor representative pasientene var. Det blir derfor vanskelig å kvantifisere risikoen for anfall, spesielt hvis dagens pasienter får en optimal allopurinoldose og kombinasjonsbehandling med et anfallsdempende middel.
På grunn av risiko for nye anfall anbefales det gjerne å vente til det akutte anfallet er over og pasienten ikke har tegn til inflammasjon, før man starter behandling med allopurinol (1,2). Det er stilt spørsmål om ikke en raskt innsettende behandling likevel kan være egnet, og om en raskere behandling kan gi full remisjon hos flere pasienter (3), men den vanlige holdningen ser ut til å være at man venter til anfallet er over. Så vidt vi kan se, er dette ikke undersøkt systematisk.

Det er lite dokumentasjon om hvor lenge kombinasjonsbehandling med allopurinol og kolkisin eller NSAIDs bør vedvare. Norsk legemiddelhåndbok angir 1 måned (4), men andre har tilrådet kombinasjonsbehandling i ett år eller til pasienten har nådd ønsket nivå av serum-urat og har vært anfallsfri i 1-3 måneder (5). Hvis pasienten får et anfall under behandling med allopurinol tilrådes ikke seponering, men kontinuerlig behandling mens den akutte inflammasjonen pågår (6), uten dosejustering under anfallet (1). Årsaken er at pasientene ellers vil kunne oppleve gjentatte episoder av seponering og ny behandling, noe som i seg selv ser ut til å kunne utløse anfall (3). Heller ikke her kan vi se at dette er systematisk undersøkt.

Konklusjon
Allopurinol brukes ikke som anfallsbehandling og har en mer langsiktig virkning. Gjengs anbefaling er å vente med å starte allopurinol til pasienten ikke lenger har tegn til inflammasjon, selv om enkelte har diskutert hvor lenge det er nødvendig å vente.

Det er erfaring for at oppstart av allopurinolbehandling kan utløse anfall av urinsyregikt. Av den grunn tilrådes kombinasjonsbehandling med NSAIDs eller kolkisin den første tiden. Vi har ikke funnet sikre data for hvor stor anfallsrisikoen er, eller hva som er optimal varighet av kombinasjonsbehandling.

Ved anfall under allopurinolbehandling er rådet å fortsette allopurinol i vanlig dose. Man prøver å holde en jevn medisinering og å unngå gjentatt seponering og oppstart.
Disse spørsmålene er i liten grad undersøkt systematisk i kontrollerte undersøkelser.