Spørsmål
Pasient som var behandlet med Triatec (ramipril) har fått et tydelig håravfall. Er dette en klasseeffekt for alle ACE-hemmere? Hva med angiotensin-II reseptorantagonistene? Er tilstanden reversibel? Spørsmålene stilles av en allmennlege.

Svar
ACE-hemmere
Kutane bivirkninger av ACE-hemmere er vanlige, men mekanismene er ikke endelig klarlagt. Noen bivirkninger skyldes immunologiske faktorer og andre skyldes ikke-immunologiske faktorer. Til sistnevnte hører en forstyrrelse i det lokale, kutane renin-angiotensin systemet (1).

Tap av mer enn 120 hår daglig betegnes som alopeci. Legemidler forårsaker som oftest en reversibel alopeci ved å påvirke hårfolikkelen i en av dets tre hovedsykluser; den anagene, katagene og telogene fase (2).

I en kilde refereres et tilfelle av alopeci hos en 68 år gammel kvinne som fikk kaptopril 12.5 mg x 3 tillagt en allerede igangsatt medikamentell behandling med furosemid og kalium for hjertesvikt. Etter en måned ble kaptoprildosen doblet. Innen ytterligere en måned observerte man at kvinnen ble tynnere i håret samt at hun fikk et kløende utslett i hodebunnen. På bakgrunn av dette senket man dosen, men hårtapet fortsatte til tross for bedring i kløe og utslett. Hårtapet utviklet seg videre til skallede områder. Kaptopril ble seponert og spontan nyvekst av hår fant sted. Etter en tid var hårveksten normal (3a).

Det er også publisert et tilfelle av alopeci hos en 35 år gammel kvinne som ble behandlet for høyt blodtrykk med enalapril 10 mg daglig. Tilstanden oppsto 4 uker etter oppstart av behandlingen. Også i dette tilfellet ble symptomene reversert etter seponering av medikamentet. Etter 5 måneder startet man opp igjen behandlingen med enalapril, men kvinnen utviklet på nytt alopeci. Tilstanden ble også denne gang reversert ved seponering (3b).

I en undersøkelse blant 49 pediatriske pasienter som var behandlet med ACE hemmere i 2 år, fant man at to av pasientene utviklet alopeci. Etter seponering av behandlingen gikk hårveksten tilbake til normalt (4). Forfatterne hevder at zink kan spille en rolle i patogenesen, ettersom ACE-hemmere binder seg til zink-ioner nær det aktive setet på ACE. Zinkmangel fører ofte til alopeci, utslett og smaksforstyrrelser, tilstander som også opptrer som bivirkninger ved behandling med ACE-hemmere (4).

I preparatomtalen (SPC) angis det at alopeci er en sjelden bivirkning ved behandling med enalapril (5a) og lisinopril (5b), og en vanlig bivirkning ved behandling med kaptopril (5c). For ramipril er det angitt at enkelttilfeller er observert (5d).

I WHO sin bivirkningsdatabase * foreligger det totalt 525 rapporterer om alopeci ved samtidig behandling med ACE-hemmere (6). Disse fordeler seg som følger for de produkter som er markedsført i Norge: enalapril (179), kaptopril (131), lisinopril (86), ramipril (60) og trandolapril (9).

Angiotensin-II-reseptorantagonister
I henhold til dagens kunnskap interfererer ATII-antagonistene kun med renin-angiotensin systemet, mens ACE-hemmerne i tillegg fører til akkumulasjon av ulike vasoaktive peptider. Gunstige og ugunstige effekter som er identiske etter bruk av disse to klassene av medikamenter skyldes derfor mest sannsynlig inhibisjon av effekten av angiotensin II. Effekter som kun er sett etter bruk av ACE-hemmer skyldes sannsynligvis virkninger av vasoaktive peptider, som bradykinin (1).

Selv om man ikke kan påvise en direkte kausal sammenheng er alopeci rapportert i noen få tilfeller i kliniske studier (hos mindre enn 1% av pasientene) med ATII-antagonisten losartan (3c).

I WHO sin bivirkningsdatabase * foreligger det totalt 132 rapporterer om alopeci ved samtidig behandling med ATII-antagonister (6). Disse fordeler seg som følger for de produkter som er markedsført i Norge: losartan (52), kandesartan (26), valsartan (24), irbesartan (20), telmisartan (4) og eprosartan (3). Alopeci er ikke nevnt i preparatomtalen for noen av ATII-antagonistene.

Oppsummering
Alopeci synes å være en sjelden forekommende bivirkning ved behandling med ACE-hemmere. I publiserte kasuistikker opptrer alopeci etter ca 1-2 måneders behandling med ACE-hemmere og ser ut til å være reversibel ved seponering. Bivirkningen er også påvist i kliniske studier ved behandling med ATII-antagonisten losartan og ved spontanrapportering til WHO etter bruk av en rekke ulike ATII-antagonister. Frekvensen av denne bivirkningen etter inntak av ATII-antagonistene er ikke klarlagt.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.