Spørsmål
En pasient som nylig har fått forskrevet esomeprazol (Nexium) har i de siste månedene også brukt digoksin. Han har ikke begynt å bruke esomeprazol enda siden han leste i Felleskatalogen at "Forsiktighet bør utvises dersom esomeprazol gis sammen med digoksin i høye doser til eldre og terapeutisk monitorering av digoksin bør da iverksettes".
Apoteket finner ikke noen forklaring på hva slags interaksjon det gir å bruke begge legemidlene samtidig og er usikre på hvilken konsekvens kombinasjonsbehandlingen kan medføre.

Svar
HOVEDBUDSKAP
Behandling med esomeprazol eller andre protonpumpehemmere (PPI) kan øke serumkonsentrasjonen av samtidig digoksin på flere måter og gi høyere risiko for bivirkninger. Det anbefales derfor å monitorere digoksinkonsentrasjonen hos pasienter som samtidig behandles med protonpumpehemmere, særlig ved langtidsbehandling, hos eldre pasienter og ved bruk av høye doser av ett eller begge legemidlene.
I tillegg bør magnesiumverdiene følges da hypomagnesemi, en kjent bivirkning av protonpumpehemmere, disponerer for økt toksisitet av digoksin.

Økt serumkonsentrasjon av digoksin
Preparatomtalen for Nexium (1) og andre kilder (2-4) angir at esomeprazol kan øke serumkonsentrasjonen av digoksin. Ulike kilder angir forskjellige mulige forklaringer på denne interaksjonen. Fordi esomeprazol medfører endringer i intragastrisk pH, kan biotilgjengeligheten til legemidler med pH-avhengig absorbsjon, blant annet digoksin, endres. Digoksintoksisitet som følge av dette er sjelden rapportert, men særlig ved høye doser esomeprazol til eldre anbefales forsiktighet og monitorering av digoksinkonsentrasjonen (1-3). En annen forklaring på interaksjonen er at PPI hemmer P-glykoproteinmediert transport av digoksin i tarmen, noe som vil resultere i økte digoksinkonsentrasjoner. Denne mekanismen er vist i in vitro-studier for omeprazol, pantoprazol og rabeprazol, men ikke for lanzoprazol og esomeprazol. Den kliniske relevansen av denne interaksjonsmekanismen vurderes som liten (3,4).

Interaksjon mellom digoksin og protonpumpehemmere er ikke omtalt i Statens legemiddelverks interaksjonssøk (5), som er basert på FEST og som inngår i interaksjonsvarslingen i journalsystemer, e-resept og Farmapro.

Hypomagnesemi gir mer digoksinbivirkninger
Alle PPIer kan gi hypomagnesemi som bivirkning, særlig ved langtidsbehandling i minst tre måneder. Lav serumkonsentrasjon av magnesium kan medføre irregulær hjerterytme og øke risiko for arrytmier. Kardiale bivirkninger forekommer ved digoksinbehandling, og hyppigheten av slike bivirkninger øker dersom pasienten samtidig har blant annet hypomagnesemi. Ved langtidsbehandling med protonpumpehemmere til pasienter som også behandles med digoksin, anbefales derfor at magnesiumnivåene måles før oppstart med PPI og under behandlingen (1,2,6).