RELIS har blitt oppmerksom på at flere kosttilskudd er tilsatt et nytt innholdsstoff, Boswellia serrata. Boswellia er et tre som vokser i Afrika og Asia. Stivnet kvae, såkalt gummiharpiks, fra boswelliatreet har tradisjonelt blitt bruk til behandling av et vidt spekter av tilstander (1), ifølge eldre kilder også for å avslutte graviditet (2). Nå tilsettes boswelliaekstrakt i flere kosttilskudd (3), og markedsføres også som flere rene boswelliaprodukter (4). Ifølge produsentene bak boswelliaproduktene, har Boswellia serrata flere antatte helsegevinster. Disse skal ikke diskuteres her. Når det gjelder interaksjoner mellom boswelliaprodukter og legemidler, og bruk ved graviditet, foreligger det ikke konkrete opplysninger i produsentenes informasjonsmateriell. Produsentene overlater vurderingen av disse problemstillingene til forbrukerens lege (5).

Hva skal legen svare?
Det foreligger sjelden fullgod dokumentasjon på effekter, bivirkninger og interaksjoner for naturprodukter. Sammensetningen og effekten av virkestoffer i produktet, vil avhenge av planten produktet er hentet fra. Vekstvilkår, jordsmonn og hvor hyppig planten høstes, kan variere, og det samme gjelder hvilke deler av planten som benyttes og hvilken metode som brukes for å ekstrahere virkestoffene. Disse forholdene gjør det vanskelig å sammenlikne produkter med Boswellia serrata, og sammenlikningen vanskeliggjøres ytterligere av at produktene inneholder Boswellia serrata-ekstrakter med ulik konsentrasjon og ulik dosering.

Interaksjoner
Det er ikke gjort interaksjonsstudier av Boswellia serrata in vivo, men det er gjort in vitro studier som tyder på at Boswellia serrata-ekstrakt kan ha hemmende effekt på flere av enzymene som omsetter legemidler i kroppen. Dette gjelder CYP1A2, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 og CYP3A4 (1, 6-7). Videre er det gjort studier som tyder på at Boswellia serrata-ekstrakt har immunstimulerende egenskaper, og at det således er en teoretisk mulighet for at stoffet kan redusere effekten av immunsuppressiva (1).

Hvis effektene som er observert in vitro, kan overføres til humane forhold, kan inntak av Boswellia serrata ha betydning for omsetning av svært mange legemidler (8). Legemidler som inaktiveres via disse enzymene, vil kunne foreligge i for høye konsentrasjoner, med fare for bivirkninger, mens legemidler som aktiveres via disse enzymene, vil kunne foreligge i for lave konsentrasjoner, med fare for terapisvikt. Den kliniske effekten av interaksjoner mellom Boswellia serrata og legemidler er ikke kjent, heller ikke hvilke doser av Boswellia serrata som ville være tilstrekkelige for at eventuelle interaksjoner skulle inntreffe. Hvis Boswellia serrata hemmer legemiddelomsetningen i kroppen i klinisk relevant grad, vil dette være særlig viktig for legemidler med smalt terapeutisk vindu og alvorlige bivirkninger.

Warfarin er et eksempel på et legemiddel som omsettes til inaktive forbindelser via flere CYP-enzymer, og de to viktigste er CYP2C9 og CYP3A4 (9). Warfarin er en vitamin K-antagonist som virker hemmende på flere koagulasjonsfaktorer. Hvis pasienter som behandles med warfarin, inntar midler som hemmer CYP2C9 og CYP3A4, vil det kunne medføre høyere warfarinkonsentrasjon med påfølgende høy INR og økt blødningsrisiko, uten at dosen er endret.

Klopidogrel er et eksempel på et legemiddel som aktiveres i kroppen, delvis via CYP2C19 (10). Klopidogrel omdannes til en forbindelse som virker hemmende på blodplatene. Samtidig bruk av klopidogrel og midler som hemmer CYP2C19, kan ventes å medføre lavere konsentrasjonsnivå av det aktive omsetningsproduktet av klopidogrel. Hvis konsentrasjonsnivået blir for lavt, vil det medføre risiko for terapisvikt med trombedannelse.

Det er lite dokumentasjon på interaksjoner mellom warfarin og Boswellia serrata, men det er publisert et par bivirkningsmeldinger om økt INR ved samtidig bruk (11). Det foreligger ikke publiserte studier av interaksjoner mellom klopidogrel og Boswellia serrata.

Graviditet
Bruk av Boswellia serrata ved graviditet er ikke godt studert, og hvorvidt det kan ha abortfremkallende egenskaper, slik det hevdes i eldre kilder, (2) er ikke sikkert. Anbefalinger i oppdaterte kilder (1,12) tilsier likevel at Boswellia serrata bør unngås ved graviditet og for kvinner som forsøker å bli gravide.

Konklusjon
RELIS vurderer at det bør utvises forsiktighet med bruk av produkter som inneholder Boswellia serrata ved samtidig bruk av legemidler, særlig legemidler med smalt terapeutisk vindu og risiko for alvorlige bivirkninger. Boswellia serrata anbefales ikke til gravide eller kvinner som forsøker å bli gravide.

Leger og pasienter som mistenker interaksjoner mellom kosttilskudd og legemidler, oppfordres til å melde fra til Legemiddelverket, via RELIS.