OPPSUMMERING

  • Lokalbehandling (nesespray/øyedråper) kan trygt benyttes som førstevalg både til gravide og ammende.
  • Annengenerasjons antihistaminer er førstevalg når systemisk behandling er indisert (Tabell 1). I årets artikkel har vi gjort et tydeligere skille mellom de ulike legemidlene ut fra mengden dokumentasjon som finnes.
  • Glukokortikoider til injeksjon bør kun brukes etter nøye vurdering.
  • Hyposensibilisering regnes som trygt hos ammende. Gravide kan fortsette allerede igangsatt hyposensibilisering, men uten doseøkning.
  • Det er viktig å være klar over at pakningsvedlegg og preparatomtaler kan være mer restriktive enn våre anbefalinger.  

Tabell 1. Annengenerasjons antihistaminer: trygge preparater ved behov for systemisk behandling av gravide/ammende med pollenallergi

Virkestoff

Handelsnavn

Bruk i svangerskapet

Bruk i ammeperioden

Loratadin

Clarityn, Loratadin

Ja

Ja 

Desloratadin

Aerius

Ja

Ja

Cetirizin

Zyrtec, Cetirizin, Cetimax

Ja

Ja

Levocetirizin

Xyzal

Ja

Ja

Feksofenadin

Telfast

Etter vurdering*

Ja

Ebastin

Kestine, Ebastin

Andre bør foretrekkes**

Andre bør foretrekkes**

Bilastin

Zilas

Andre bør foretrekkes**

Andre bør foretrekkes**

Rupatadin

Rupafin

Andre bør foretrekkes**

Andre bør foretrekkes**

* Det finnes lite dokumentasjon, men en del klinisk erfaring.
** Ingen holdepunkter for uheldige effekter, men det foreligger svært lite eller ingen dokumentasjon.

Gravide og ammende bør, som alle andre med pollenallergi, så langt det lar seg gjøre unngå unødig eksponering for pollen. Det finnes imidlertid flere legemidler mot pollenallergi som gravide og ammende kan bruke. I denne artikkelen gjennomgås aktuelle behandlingsalternativer.

Lokalbehandling ved GRAVIDITET og AMMING
I mange tilfeller vil lokalbehandling med nesespray og/eller øyedråper være tilstrekkelig mot allergiske symptomer. Preparatene som finnes på det norske markedet anses som trygge både for gravide og ammende. Dette gjelder både nesespray/øyedråper som inneholder antihistaminer, natriumkromoglikat, glukokortikoider eller kombinasjoner av disse. Lokalbehandling i nese og øyne gir minimalt opptak i kroppen.  Dermed er det heller ikke sannsynlig at foster eller diebarn blir påvirket (1-7). Tabell 2 gir en oversikt over aktuelle preparater.

I tillegg til lokal legemiddelbehandling kan neseskylling med fysiologisk saltvann bidra til å redusere plagene (2,3).

Tabell 2. Lokaltvirkende preparater ved behandling av pollenallergi som anses å være trygge ved graviditet og amming.

Type preparat

Øyedråper
Virkestoff (Handelsnavn)

Nesespray
Virkestoff (Handelsnavn)

Antihistamin

Azelastin (Lastin)
Antazolin og tetryzolin (Spersallerg)
Emedastin (Emadine)
Ketotifen (Zaditen)
Levokabastin (Livostin)
Olopatadin (Opatanol)

Azelastin (Lastin)
Levokabastin (Livostin)

Mastcellestabilisator

Natriumkromoglikat (Lecrolyn, Lomudal)

Natriumkromoglikat (Lomudal Nasal)

Glukokortikoider

 

Budesonid (Budesonid, Rhinocort)
Flutikason (Avamys, Flutide Nasal)
Mometason (Mometasone, Nasonex)
Trimacinolon (Nasacort)

Antihistamin + glukokortikoid

 

Azelastin og flutikason (Dymista)

 

Systemiske antihistaminer hos GRAVIDE
Annengenerasjonsmidler er førstevalg

Annengenerasjons antihistaminer regnes som førstevalg til gravide som trenger systemisk behandling mot pollenallergi. Mange av disse legemidlene har nå vært brukt i en årrekke på verdensbasis, og det foreligger bred klinisk erfaring med flere av dem.  Disse legemidlene er ikke forbundet med uheldige effekter hos fosteret (1,3,7,8).

Tidligere ble det anbefalt at gravide i første rekke forsøkte eldre, førstegenerasjons antihistaminer. Disse legemidlene har en søvndyssende effekt – noe som kan være plagsomt for mange. Bruk av førstegenerasjons antihistaminer kan være aktuelt i spesielle tilfeller hvor en slik søvndyssende effekt er ønskelig (1).

Valg av enkeltpreparat

Blant annengenerasjonsmidlene finnes det mest dokumentasjon for loratadin og cetirizin, og flere kilder regner derfor disse som førstevalg hos gravide (3,7,9). Det er mindre erfaring med desloratadin (aktiv metabolitt av loratadin) og levocetirizin (L-enantiomer av cetirizin). En regner imidlertid med at mye av det som er kjent for loratadin og cetirizin også vil gjelde desloratadin og levocetirizin (4,7,10). Etter vår vurdering kan gravide også bruke desloratadin og levocetirizin.

For feksofenadin finnes det begrenset med humandata, men en del klinisk erfaring. Det lille datamaterialet som finnes tyder ikke på at feksofenadin har fosterskadelige effekter (4,11-14). Vår vurdering er at feksofenadin kan brukes hvis dette er det legemidlet som gir best effekt eller av andre grunner er foretrukket.

Det er heller ikke holdepunkter for at ebastin, bilastin og rupatadin har fosterskadelige effekter, men det finnes ingen eller svært lite humandata for disse (1,4,11). Etter vår vurdering bør derfor gravide fortrinnsvis bruke andre, mer velprøvde annengenerasjonsmidler. Ebastin, bilastin og rupatadin bør kun velges hvis det anses helt nødvendig.

Systemiske antihistaminer hos AMMENDE
For de fleste annengenerasjons antihistaminene mangler det data på hvor mye av legemidlet som går over i morsmelk. Unntaket er loratadin som vi vet går over i svært liten grad, og det samme gjelder trolig for desloratadin og feksofenadin. Ved bruk av anbefalte doser, er det ikke forventet at disse legemidlene vil gi effekter hos diebarnet (1,5,10,15).

Det er uklart i hvilken grad cetirizin går over i morsmelk. Enkelte kilder antyder at cetirizin kanskje kan gi noe større risiko for sedasjon hos barn som blir eksponert via brystmelk (5,6), men det er så langt ikke rapportert om slike bivirkninger (6,7,15). Samlet erfaring tyder på at cetirizin kan brukes ved amming (6,7,15,16), og noen kilder fremhever cetirizin sammen med loratadin som førstevalg ved amming (7,16). Etter vår vurdering kan både loratadin, desloratadin, cetirizin, levocetirizin og feksofenadin brukes under amming.

For ebastin, bilastin og rupatadin, finnes det svært lite eller ingen dokumentasjon på bruk hos ammende (5,7). Vi har så langt ikke holdepunkter for at disse legemidlene skiller seg fra de andre annengenerasjonsmidlene når det gjelder sikkerhet ved amming. Inntil mer data foreligger, bør likevel de andre antihistaminene foretrekkes hos ammende.

Glukokortikoider til injeksjon ved GRAVIDITET og AMMING
Etter vår vurdering bør leger generelt være tilbakeholdne med å forskrive glukortikoider til injeksjon mot pollenallergi hos gravide og ammende. Hovedårsaken er at behandlingen i utgangspunktet er svært omdiskutert, blant annet fordi nytten er dårlig dokumentert (1,17). Bruk hos gravide og ammende bør etter vår vurdering bare skje etter nøye vurdering i hvert enkelt tilfelle. Behandling med nesespray/øyedråper og systemiske antihistaminer bør alltid være forsøkt først.

Det foreligger begrenset dokumentasjon på sikkerhet ved bruk av slike injeksjoner mot allergi hos gravide og ammende. Enkelte studier tyder på at bruk av høye doser glukokortikoider under svangerskapet kan medføre uheldige effekter, deriblant en liten økt risiko for leppe-/ganespalte og veksthemming (1,7,10,11,14). Det er imidlertid ikke vist noen sikker sammenheng. Hvis det foreligger en reell risiko, vil den absolutte risikoen uansett være lav.

Overgangen til morsmelk er ikke målt for alle virkestoffene, men glukokortikoider går generelt i liten grad over i morsmelk (6,11,15). Vi anser derfor risikoen for et brysternært barn som svært liten ved denne type behandling.

Hyposensibilisering ved GRAVIDITET og AMMING
Hyposensibilisering med allergenekstrakter hos gravide allergikere er neppe assosiert med fosterskadelige effekter (4,7). Kvinner som allerede har startet slik behandling, kan fortsette vedlikeholdsbehandlingen under svangerskapet (3,7,18). Det er imidlertid begrenset erfaring med oppstart og doseøkning hos gravide, og dette bør derfor unngås. Dette skyldes også at immunresponsen er endret under svangerskapet og at det er en mulig risiko for anafylaksi som igjen kan gi føtal hypoksi (3,4,7,18).

Hyposensibilisering regnes som trygt under amming fordi allergenekstrakter sannsynligvis ikke går over i morsmelk (5,15).

Informasjon i pakningsvedlegg, Felleskatalogen og preparatomtaler
Det er viktig å være klar over at informasjonen som gis i pakningsvedlegg, Felleskatalogen og preparatomtaler om bruk av legemiddel ved graviditet og amming, i de fleste tilfeller er mer restriktiv enn anbefalingene som RELIS gir i denne artikkelen. Det skyldes i hovedsak at våre råd er basert på oppdaterte medisinske risikovurderinger med utgangspunkt i tilgjengelig dokumentasjon og klinisk erfaring. Produsentene er mer bundet av juridiske forhold og myndighetskrav til dokumentasjon før endringer kan gjøres i preparatomtalen, og de restriktive rådene videreføres i pakningsvedlegget (19).

Det er viktig at leger og farmasøyter informerer gravide og ammende om at pakningsvedlegget kan inneholde annen og mer restriktiv informasjon. På den måten kan man unngå at kvinnen blir usikker og tviler på om behandlingen er trygg.