Bakgrunn
RELIS undersøkte for en del år siden om det fantes konkrete anbefalinger i forhold til deling av høye enkeltdoser av middels- og langtidsvirkende insulin, uten å finne dokumentasjon for dette. Etter en nylig henvendelse om samme problemstilling har vi gjort en ny gjennomgang av tilgjengelig litteratur og oppdaterte retningslinjer for å se om behandlingsanbefalingene er endret.

Insulinbehandling ved diabetes mellitus type 2
En del pasienter med diabetes mellitus type 2 har behov for høye enkeltdoser med middels- eller langtidsvirkende insulin for å senke blodsukkeret tilstrekkelig. Det er ikke uvanlig med behov for døgndoser fra 65 IE til 100 IE (1). Behov for døgndoser på > 200 IE er også sett hos overvektige og/eller svært insulinresistente pasienter (2). Behandling med insulin gjøres på individuell basis, og dosene som gis fastsettes ut fra behandlingsmålet for fastende blodsukker hos den enkelte pasient. Pasientene starter gjerne med en kveldsdose med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin. Dersom behandlingsmålet ikke nås med denne behandlingen eller hvis kveldsdosen er > 60 IE kan et flerdoseregime vurderes. Med det menes at døgndosen fordeles på to eller flere doseringstidspunkter, vanligvis morgen og kveld (3).

Injeksjonsbehandling av insulin og absorpsjon av insulin
Insulin settes som subkutane injeksjoner enten på abdomen, lår eller sete, av og til armer (2). Det er viktig å variere injeksjonsstedet innen for hvert anatomiske område for å unngå lipohypertrofier og lipatrofi (4).

Ved bruk av middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin kan daglig variasjon av absorpsjon hos en enkelt pasient være så mye som 25-50 % (2). Insulin absorberes mest effektivt når injeksjonen settes abdominalt over navlen (2, 4). Variasjon mellom injeksjonsområder (mellom for eksempel abdomen og lår) er en viktig kilde til absorpsjonsvariasjon av insulin hos en pasient (2).

Størrelse av subkutant depot og størrelse på insulindosen påvirker absorpsjonen av insulin, jo større depot og/eller dose jo mer reduseres absorpsjonen (2, 4).  Andre faktorer som påvirker absorpsjon av insulin er tilstrekkelig blanding av suspensjonen med insulin og protamin eller sink i NPH-insulinene (middels langtidsvirkende insulin), tykkelse på subkutant fettlag hos pasienten, injeksjonsteknikk og subkutan blodgjennomstrømning (nedsatt ved røyking og økt ved fysisk aktivitet, lokal massasje av huden, badstue eller varmt bad) (2).

Vi har gjennomgått ulike behandlingsretningslinjer (nasjonale og internasjonale) og annen tilgjengelig litteratur om insulinbehandling ved diabetes mellitus samt de godkjente preparatomtalene (SPC) for alle de middels langtidsvirkende og langtidsvirkende insulinpreparatene på det norske markedet (Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal, Abasaglar, Lantus, Levemir, Toujeo og Tresiba). Vi har ikke funnet anbefalinger for at større enkeltdoser med insulin generelt bør fordeles på to ulike injeksjonssteder (innenfor samme anatomiske område) for å bedre absorpsjonen.

Middels langtidsvirkende og langtidsvirkende insulinpreparater på det norske markedet kommer i konsentrasjoner på 100 IE/ml, 200 IE/ml og 300 IE/ml (4). Det betyr at selv ved behov for svært høye enkeltdoser insulin vil det totale væskedepotet som injiseres subkutant være lite. Eksempelvis vil en dose på 40 IE av et insulinpreparat med styrke 100 IE/ml kun utgjøre 0,4 ml.

Oppsummering
Insulinbehandling gjøres på individuelt grunnlag, og det er mange forhold som kan påvirke virketid og respons av en gitt dose. Absorpsjonen av insulin vil reduseres jo høyere insulindosen er og jo større det subkutane depotet er. Det kan spille en rolle for effekten av behandlingen hos særlig insulinresistente pasienter som krever svært høye enkeltdoser med insulin. Dagens insulinpreparater er imidlertid så konsentrerte at det i alle tilfeller er snakk om små væskevolum ved hver injeksjon. Oppdatert tilgjengelig litteratur innenfor fagfeltet gir ingen anbefalinger om at høye enkeltdoser med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin bør fordeles på mer enn ett injeksjonssted innenfor samme anatomiske område for å bedre absorpsjonen. Ved behov for svært høye doser med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin anbefales insulindosering for eksempel morgen og kveld (flerdoseregime).