Den norske interaksjonsdatabasen
Databaser som analyserer interaksjoner mellom legemidler er i dag uunnværlige verktøy når vi skal identifisere problematiske kombinasjoner av legemidler. I Norge har vi én felles interaksjonsdatabase, som finnes tilgjengelig via legemiddelsøk, www.interaksjoner.no eller Felleskatalogen. Denne interaksjonsdatabasen er en del av FEST (Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte), og er grunnlaget for integrerte interaksjonsvarsel hos fastleger og apotekfarmasøyter. Interaksjonsdatabasen vedlikeholdes og forvaltes av Legemiddelverket og redaksjonsgruppen for interaksjoner.

Farmasøyter har i mange år hatt interaksjonsvarsel integrert i ekspederingssystemet på apoteket, og nå er dette også blitt integrert i forskrivningssystemet til leger. Merk at den integrerte varslingen ikke er like omfattende som et søk i den eksterne versjonen av interaksjonsdatabasen. I tillegg kan varselsnivået i det integrerte systemet tilpasses for eksempel apotekarbeid, og derfor kan forskrivende lege og ekspederende farmasøyt få forskjellige interaksjonsvarsler. Leger og farmasøyter kan derfor ha behov for å snakke sammen når de tilsynelatende finner ulike interaksjoner.

Interaksjonsdatabaser kan gi forskjellige svar
Interaksjonsdatabaser er som alle andre databaser avhengig av hva som legges inn av data. Datagrunnlaget kan være legemiddelprodusentens preparatomtale (SPC), kliniske studier, kasusrapporter, in vitro-studier, antatte gruppeeffekter og «data mining». Forskjellige resultat mellom ulike databaser skyldes ulike redaksjonelle vurderinger for hva som inkluderes av data, vektleggingen av denne og hvordan informasjonen presenteres.

Nettsiden for den norske interaksjonsdatabasen oppgir blant annet hvilke interaksjoner som ikke tas med og hvilke substanser som er vurdert for interaksjoner. Slike inklusjonskriterier for søket er viktig å kjenne til for å kunne vurdere omfanget av interaksjonsanalysen. Du bør se etter slik bakgrunnsinformasjon når du skal bruke en interaksjonsdatabase du ikke kjenner fra før.

Du bør ikke ukritisk endre behandling av pasienten på bakgrunn av resultatet fra én enkelt interaksjonsdatabase. Fravær av treff på en gitt kombinasjon av legemidler kan gi en falsk trygghet, fordi vi i en annen database kan få treff på akkurat samme kombinasjon. Det forekommer også at ulike databaser kategoriserer en interaksjon forskjellig med hensyn til klinisk relevans.

Interaksjonsdatabasen bør referere til kilder dersom den varsler om en potensielt uheldig legemiddelkombinasjon. I tillegg er det en stor fordel dersom databasen gir en utdypende forklaring av interaksjonen, eventuelt med forslåtte tiltak for forskjellige pasientgrupper. Denne informasjonen er viktig for at du skal kunne vurdere relevansen av svarene fra forskjellige databaser.

Bruk mer enn én interaksjonsdatabase
Når vi vet at interaksjonsdatabaser kan gi ulike resultat er det viktig at du søker i flere kilder. I Norge har vi via helsebiblioteket.no tilgang til gode internasjonale kilder, som interaksjonsdatabasene til Micromedex og Lexicomp (via UpToDate). I tillegg har vi tilgang til de svenske og danske databasene Janusmed interaktioner og Interaktionsdatabasen.dk. En interaksjonsdatabase som det koster penger for å få tilgang til er den engelske Stockley's Drug Interactions. Denne databasen har lenge vært regnet for å være svært god, og er en viktig del av verktøyene til RELIS når vi vurderer legemiddelinteraksjoner.

Faglig vurdering av interaksjoner
Interaksjonsdatabaser erstatter ikke behovet for egne vurderinger av klinisk risiko og kjennskap til relevant farmakodynamikk og –kinetikk. I tillegg må legen ta en helhetsvurdering av pasientens behandling, hvor den mulige interaksjonen kan være en av flere faktorer å ta hensyn til.

Klinisk relevans
Først og fremst må vi finne ut hvor sannsynlig det er at den enkelte pasient vil oppleve den varslede interaksjonen. Det kan være interaksjoner som kun rammer en bestemt pasientpopulasjon, eller som kun er observert i teoretiske studier uten å være observert i klinisk praksis. For eksempel kan farmakokinetiske interaksjoner resultere i endret legemiddelnivå i kroppen uten at dette har betydning for behandlingen.

Neste trinn kan være å vurdere konsekvensene for pasienten. Vil interaksjonen medføre redusert effekt, økt effekt eller uforutsigbar effekt av et av legemidlene? Hva er egenskapene til dette legemidlet og hva brukes det for? Når effekten av legemiddelet ikke kan monitoreres og konsekvensene av endret effekt er alvorlig for pasienten bør interaksjonen vurderes nøye. Eksempler på dette er interaksjoner som kan påvirke behandlingen med de nye perorale antikoagulantiaene (NOAK/DOAK), der vi kun i begrenset grad har mulighet for å overvåke blødningstendens. Et eksempel på det motsatte kan være behandling med et blodtrykkssenkende legemiddel, hvor vi kan tilpasse dosen etter effekten på blodtrykket.

Håndtering
De fleste interaksjonsdatabasene angir forslag til dosejustering, monitorering eller bytte av legemiddel for å håndtere interaksjonen. Dette er nyttig, men det er viktig å vite at dette ikke alltid er den beste løsning for den enkelte. Du må derfor kritisk vurdere om det angitte alternativet er det rette for din pasient. I tillegg til å vurdere om et alternativt legemiddel har den ønskede effekten og en akseptabel bivirkningsprofil, må interaksjoner med pasientens øvrige legemidler og sykdommer vurderes. Dersom det er langvarig behandling bør vi også ha i tankene en mulig økonomisk belastning for pasienten og eventuell risiko for dårlig etterlevelse av behandlingen (compliance).

Noen interaksjoner er både klinisk relevant og lette å finne løsninger på, men de er dessverre unntaket. Et eksempel på en slik interaksjon er den klassiske interaksjonen mellom simvastatin (Zocor) og erytromycin (Ery-Max/Abboticin), hvor erytromycin reduserer metabolismen av simvastatin. Denne interaksjonen er velkjent blant farmasøyter fordi den er et tydelig eksempel på en klinisk relevant farmakokinetisk interaksjon, med gjennomsnittlig 5 ganger økt serumkonsentrasjon av simvastatin. Risikoen for bivirkninger øker dramatisk blant annet for muskelsmerter og rabdomyolyse, som i verste fall kan være dødelig. Denne interaksjonen løses i de fleste tilfeller enkelt gjennom å seponere simvastatin mens pasienten tar kuren med erytromycin.

RELIS er ikke en interaksjonsdatabase
RELIS sin database av publiserte spørsmål-svar fra helsepersonell reflekterer, naturlig nok, de spørsmål RELIS har fått i løpet av over 20 års drift. Databasen inneholder altså ingen systematisk oversikt over ulike interaksjoner. Per 2016 omhandler cirka 5800 av totalt 28 000 saker i databasen interaksjoner. Disse sakene gjelder ofte tolkning og relevans av interaksjonsvarsler fra interaksjonsdatabaser. Blant disse sakene finner vi for eksempel spørsmål om risikovurdering for serotonergt syndrom når en pasient bruker flere legemidler som kan påvirke nivåene av serotonin i sentralnervesystemet. Dette er mer dyptgående vurderinger av relevansen av interaksjonen for den enkelte pasient.

Noen utenlandske interaksjonsdatabaser som er gratis i Norge

MICROMEDEX
I Norge har vi tilgang til Micromedex og alle dets verktøy via helsebiblioteket. Micromedex er et amerikansk oppslagsverk om legemidler som også inneholder analyseverktøy for interaksjoner og blandbarhet av intravenøse legemidler. I tillegg til interaksjoner mellom legemidler kategoriseres også legemidlers interaksjoner med for eksempel mat, etanol og laboratoriemålinger. Du får begrunnelse for interaksjonen, de angir anbefalte tiltak og det er oppgitt kilder for interaksjonen. Ettersom dette er et amerikansk oppslagsverk må det benyttes virkestoff med engelsk staving eller amerikanske preparatnavn.

LEXICOMP
I Norge har vi også tilgang til UpToDate og alle dets verktøy via helsebiblioteket. I øvre høyre hjørne av UpToDate-menyen finner vi «Drug Interactions», som gir tilgang til Lexicomp Drug Interactions. Her analyseres bare interaksjoner mellom legemidler, men de angir begrunnelse, anbefalte tiltak og kilder. Dette er også et amerikansk oppslagsverk, og som hos Micromedex må vi derfor bruke engelsk staving av virkestoff eller amerikanske preparatnavn.

INTERAKTIONSDATABASEN.DK
Den danske interaksjonsdatabasen er gratis tilgjengelig for bruk, og ligner på den norske i utforming. Den driftes og vedlikeholdes av Lægemiddelstyrelsen, som tilsvarer Legemiddelverket i Norge. Databasen angir begrunnelse for interaksjonen, anbefalte tiltak og kilder. Selv om skriftspråkene i Norge og Danmark er ganske like, brukes typisk den engelske stavingen for virkestoff i Danmark, mens preparatnavnene ofte er de samme som i Norge.

JANUSMED INTERAKTIONER
Janusmed interaktioner er det som tidligere het Sfinx, og som ble blokkert for brukere utenfor Sverige for en del år siden. Nå er navnet endret og vi har igjen tilgang fra Norge, så fremt vi registrerer oss som brukere av siden. Janusmed interaktioner er under tilsyn av Läkemedelsverket, mens det er Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting som drifter tjenesten. Det er Klinisk farmakologi ved Karolinska Universitetssjukhuset som står for den faglige vurderingen av interaksjonene. Svenskene bruker også i stor grad engelsk stavemåte for virkestoff.