Helsedirektoratet har nylig oppdatert Nasjonal faglig retningslinje for diagnostikk, attakk- og sykdomsmodulerende behandling av multippel sklerose. RELIS har deltatt i arbeidsgruppen som sammen med nevrologer har utarbeidet anbefalingene for bruk av legemidler mot MS ved graviditet og amming. Vi håper at informasjonen vil være til nytte og hjelp for helsepersonell og ikke minst for kvinner med MS i fertil alder.

Flere nyttige dokumenter om graviditet og amming
Den forrige retningslinjen var fra 2011, og kunnskapsgrunnlaget for bruk av legemidler mot MS hos gravide og ammende er betydelig forbedret de siste 6 årene. Den nye retningslinjen inneholder et kapittel med tittel Familieplanlegging, graviditet og amming og legemidler ved multippel sklerose (MS). I tilknytning til dette kapittelet er det utarbeidet flere tabeller og et bakgrunnsdokument som gir svar på mange spørsmål.

Tabell 1 og 2 gir en oversikt over sykdomsmodulerende legemidler mot MS og akutte MS-attakker under henholdsvis graviditet og amming, mens Tabell 3 oppsummerer de viktigste vurderingene og behandlingsprinsippene før, under og etter graviditet. Det er også utarbeidet et bakgrunnsdokument som gir utfyllende informasjon til det aktuelle kapittelet i retningslinjen. Informasjonen finner du her eller på www.helsedirektoratet.no:

Tabellene og bakgrunnsdokumentet bygger på informasjon i oversiktsartikler, originalartikler og søk i anerkjente databaser/oppslagsverk. Vi anser legemiddelmonografiene i Felleskatalogen og preparatomtalene (SPC’ene) som lite egnede kilder til informasjon om de enkelte legemidlers sikkerhet ved graviditet og amming. Informasjonen og anbefalingene i retningslinjen vil derfor ofte avvike fra legemiddelmonografien i SPC og Felleskatalogen.

Viktig med individuell behandling
I retningslinjen og tilhørende dokumenter har vi lagt vekt på at MS-behandlingen bør individualiseres hos dem som planlegger graviditet eller er blitt gravid for å sikre best mulig sykdomsforløp og svangerskapsutfall (1,2). Anbefalingene i litteraturen om bruk av MS-medisiner under graviditet og ammeperiode fremstår imidlertid generelt som svært restriktive. Det vanligste standpunktet er at sykdomsmodulerende legemidler ikke bør brukes av kvinner med MS som planlegger graviditet, er gravide eller ammer (1,3,4). Seponering av slike medisiner kan imidlertid være uheldig for helsen til mor. Det bør derfor alltid foretas en individuell nytte/risiko-vurdering hvor både risikoen ved bruk av legemidlene og risiko ved ubehandlet sykdom veies opp mot hverandre. Hos kvinner med svært aktiv MS-sykdom, kan den kjente nytten av sykdomsmodulerende legemidler være større enn (den gjerne ukjente) risikoen som legemidlene innebærer for fosteret. Optimalt sett, mener vi, at det bør settes opp en behandlingsplan for den enkelte kvinne på det tidspunktet kvinnen begynner å overveie graviditet.

Nedenfor vises en forenklet oversikt over hvordan vi har vurdert de enkelte legemidlene mot MS ved henholdsvis planlegging av graviditet, under graviditet og ammeperioden. Ved valg av terapi anbefaler vi sterkt å studere informasjonen i retningslinjen og de tilhørende dokumentene. For flere sykdomsmodulerende legemidler er det anbefalt med en utvaskingsperiode før kvinnen prøver å bli gravid. Som det fremgår av tabellen kan både gravide og ammende få metylprednisolon som attakkbehandling, men noe forsiktighet er imidlertid tilrådelig i 1. trimester av graviditeten. Vi har også omtalt bruk av metylprednisolon i attakkbehandling under amming i et leserbrev som er publisert i Tidsskift for den norske legeforening.

Bilde2

Behandlingsrådene kan endres
Vi understreker at datagrunnlaget for bruk av mange av legemidlene under graviditet og amming er svært begrenset, og nye data kan få stor innvirkning på hvordan man i fremtiden vil behandle kvinner i fertil alder med MS. Ettersom kunnskapsgrunnlaget forsetter å vokse, vil det være påkrevd med revisjoner i rådene i retningslinjen og dokumentene. Vi legger til at behandlingsråd kan søkes hos RELISNasjonal kompetansetjeneste for amming eller Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose.

Foruten representanter fra RELIS har Solveig Holmsen, Nasjonal kompetansetjeneste for amming, Hedvig Nordeng, Universitetet i Oslo og Olav Spigset, St. Olavs hospital bidratt i revisjonen av den nasjonale retningslinjen og utarbeiding av de tilhørende dokumentene. Arbeidet har foregått i samarbeid med nevrologene og MS-spesialistene Trygve Holmøy, Akershus universitetssykehus HF og Kjell-Morten Myhr, Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose (MS), Haukeland universitetssykehus.