Forbruket av antibiotika til human bruk i Norge er på vei ned, men det er fortsatt behov for å endre holdninger og få spredd informasjon om fornuftig bruk av antibiotika. Apotekpersonale har høy tillit i befolkningen, og farmasøyter kan bruke dette til informasjonsformidling, kunnskapsutveksling og oppmuntre til positive endringer i adferd.

Hva er situasjonen i dag?
Regjeringen ga i 2016 ut «Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten». Målet er å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 % innen utløpet av 2020. Målet om 30 % reduksjon av totalforbruket i befolkningen som helhet er innen rekkevidde (se figur 1). Det er satt egne mål for sykehus, hvor forbruket av fem utvalgte bredspektrede midler skal reduseres med 30 %. Disse fem midlene er kinoloner, annen- og tredjegenerasjons cefalosporiner, karbapenemer og piperacillin/tazobaktam[1]. Sykehusene hadde frem til utgangen av 2016 i liten grad redusert forbruket av disse fem midlene[2]. For mer overordnet informasjon om antibiotika kan vi anbefale nettstedet www.antibiotika.no, som er et samarbeid mellom Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) og Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS).

hva kan farmasoyten gjore

Figur 1. Totalt humant salg av antibakterielle midler til systemisk bruk (ATC-gruppe J01, inklusiv metenamin), og salg av antibiotika for luftveislidelser (amoxicillin, fenoksymetylpenicillin, makrolider og doksysyklin) i Norge 2012–2016 (DDD/1000 innbyggere/per døgn). I henhold til den nasjonale handlingsplanen, er målet i 2020 en 30 prosent reduksjon i totalt forbruk, og 20 prosent reduksjon av forbruket til luftveislidelser. Søyler i mørkeblått (J01) og lyseblått (antibiotika for luftveislidelser) viser målt forbruk, mens søyler med mønster er målene som er satt i handlingsplanen (3). Gjengitt med tillatelse av Gunnar Skov Simonsen, leder for NORM – Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober.

Godt kunnskapsgrunnlag om infeksjoner
Vi gir her et innblikk i noen av de vanligste infeksjonene i primærhelsetjenesten. Vi nevner hvilke mikrober som er den vanligste årsaken, gir informasjon om hvordan man behandler disse, samt tips til videre lesning.

Luftveisinfeksjoner
Mange luftveisinfeksjoner er forårsaket av virus, og trenger da ikke behandling med antibiotika. Det er også flere bakterielle luftveisinfeksjoner som man normalt ikke trenger å behandle med antibiotika. Ved akutt bronkitt er anbefalingen for eksempel å unngå antibiotika i de fleste tilfeller, fordi det ikke er dokumentert klinisk relevant effekt av anti­biotika[4].

Pneumokokker (Streptococcus pneumoniae) er hyppigste årsak til lungebetennelse (pneumoni) oppstått utenfor sykehus, og de fleste alvorlige lungebetennelser skyldes pneumokokker. Pneumokokker er gram-positive bakterier. Førstevalg ved behandling av lungebetennelse i allmennpraksis er det smalspektrede middelet fenoksymetylpenicillin, mens alvorlige infeksjonstilfeller kan kreve sykehusinnleggelse og intravenøs behandling med for eksempel benzylpenicillin (4). Pneumokokklungebetennelse oppstår lettere i kjølvannet av en influensa, og spesielt for eldre pasienter kan det være aktuelt å vaksinere seg både mot influensa og pneumokokker som et forebyggende tiltak[5].

Hud- og bløtdelsinfeksjoner
Ofte er det bakterier fra vår normale hudflora, som gir infeksjon i hud- og bløtdeler. Dersom det er behov for systemisk behandling med antibiotika mot infeksjon i hud- og bløtdeler, er det ofte aktuelt å bruke dikloksacillin. Dette middelet virker normalt mot gule stafylokokker (Staphylo­coccus aureus), en gram-positiv bakterie. Dikloksacillin er for eksempel førstevalget ved brystbetennelse (mastitt). Forekomsten av mastitt er trolig mellom 10 – 20 % hos ammende (4). Farmasøyter kan bidra med informasjon om forebygging av mastitt, ved for eksempel å dele informasjon om mastitt fra Ammehjelpen sine nettsider[6].

Eksempasienter er en også gruppe som lett kan få infeksjon i hud- og bløtdeler, og det er viktig at de får best mulig informasjon for å forebygge infisert eksem. Pasientene må kunne en del om sykdomspleie for å stelle eksemet sitt på en god måte. Universitetssykehus Nord-Norge har god nettbasert informasjon om eksem, som blant annet viser en behandlingstrapp med bilder[7]. Informasjonen fra UNN er skrevet for pasienter, og materialet egner seg godt til å tipse kunder om.

Urinveisinfeksjoner
Antibiotikabehandling av ukomplisert urinveisinfeksjon (cystitt) utgjør en vesentlig del av den totale antibiotikaforskrivningen[8]. Cystitter hos for eksempel gravide, menn og barn er definert som kompliserte cystitter, og har egne behandlingsanbefalinger. Retningslinjene for ukomplisert cystitt i allmennpraksis er nå i stor grad preget av en vent-og se holdning i stedet for å starte med antibiotikakur umiddelbart: «Symptomer ved akutt ukomplisert cystitt går som regel over spontant i løpet av en uke. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomsvarigheten». De fleste urinveisinfeksjoner er forårsaket av Escherichia coli, en gram-negativ bakterie fra vår egen tarm. De mest aktuelle antibiotika er trimetoprim, nitrofurantoin eller pivmecillinam. Livsstilsråd er viktige for å forebygge cystitter: Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating og kvinner bør tisse innen 15 minutter etter samleie (4).

Tabell 1: Oversikt over utvalgte infeksjoner med tilhørende antibiotika, vent-og-se holdning og forebyggende tips (4, 6, [9],5).

Infeksjon Hyppig forekommende bakterier Generelt førstevalg i allmennpraksis Vent-og-se? Forebygge infeksjon
Bakteriell lungebetennelse S. pneumoniae
(pneumokokker)
Fenoksymetylpenicillin
(kan være behov for intravenøs behandling/sykehusinnleggelse)
Klinisk vurdering. Hvis pneumokokker mistenkes, start med en gang. Vaksine mot pneumokokker og influensa (aktuelt for noen grupper)
Brystbetennelse S. aureus
(gule stafylokokker)
Dikloksacillin Tømming av bryst i inntil 24 timer, basert på klinisk vurdering. God ammeveiledning, tømme bryst
Ukomplisert urinveisinfeksjon E. coli Trimetoprim, nitrofurantoin, pivmecillinam Klinisk vurdering. Gjerne vente, anbefale rikelig drikke. Livsstilsråd

RELIS sin tekst om kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) om antibiotika til allmennleger kan med fordel leses for mer informasjon om infeksjoner og antibiotikabruk i primærhelsetjenesten[10].

Dialog og informasjonsspredning
Et godt samarbeid med lokale legekontor, tannleger, og hjemmetjeneste er viktig for å lykkes i arbeidet mot antibiotikaresistens i apoteket. Vi tror at slikt samarbeid kan gi effekter i form av større forståelse mellom profesjoner, kunnskapsutveksling, gode relasjoner og oppklare mindre problemer, som igjen kan gi raskere reseptekspedisjoner og bedre kundemøter. Ved utlevering av antibiotikakurer kan farmasøytene bidra med informasjon om praktisk håndtering, lengde på kur, doseringstidspunkt, informasjon om relevante bivirkninger og kassasjon av rester. Apotek kan også utarbeide informasjonsrutiner om enkle selvhjelpstiltak for forkjølelse og influensa.

Farmasøyter kan etterspørre kampanjer om antibiotika/informasjon om fornuftig bruk av antibiotika fra sin apotekkjede, og kan bidra med undervisning i eget apotek, mot lokale samarbeidspartnere og invitere seg på besøk til pasientforeninger. Kampanjer og undervisning kan gjerne legges til den globale Antibiotikauken 13-19. november[11], eller den europeiske antibiotikadagen 18. november[12]. Folkehelseinstituttet har vanligvis nedlastbart materiale tilgjengelig fra sine nettsider i anledning disse markeringene.

Sosiale medier er en god arena for å dele informasjon om antibiotika. Sosiale medier kan med fordel også brukes til å fange opp nytt innen et fagområde, siden mange institusjoner og fagpersoner bruker sosiale medier. Venner og familie kan også oppfordres om å ikke bruke antibiotika unødig.

Teksten er inspirert av en blogg fra dr. Diane Ashiru-Oredope, som er såkalt «Pharmacist Lead» hos helsemyndighetene i England[13]. Tipsene i denne teksten er ikke ment som en uttømmende liste over alt farmasøyter kan gjøre i kampen mot antibiotikaresistens.