Bakgrunn
Vitamin D er det eneste vitaminet kroppen kan produsere selv. Kolekalsiferol (vitamin D3) produseres i huden når den utsettes for ultrafiolett lys. Kolekalsiferol er i liten grad tilstede i næringsstoffer, og fiskelever er den eneste rike kilden (1). I tilfeller der eksponering for sollys ikke er tilstrekkelig kan det derfor være nødvendig å tilføre vitamin D i form av tilskudd.  Ergokalsiferol (vitamin D2) kan vanligvis kun påvises hos personer som har tatt tilskudd med denne varianten (2). Vanligvis skilles det ikke mellom inntak av vitamin D2 og D3 i anbefalinger.

De siste årene har det skjedd endringer i regelverket for salg av vitamin D uten resept. I 2015 ble vitaminer klassifisert som næringsmidler, mens de tidligere hadde vært klassifisert som legemidler. I mai 2017 ble det innført nye maksimumsgrenser for innhold av vitamin D i kosttilskudd. Tidligere kunne kosttilskudd inneholde maksimalt 20 mikrogram (800 IE) per dose. I henhold til gjeldende regelverk kan kosttilskudd nå inneholde følgende mengder: For småbarn (1-3 år) og barn (3-11 år): 16 mikrogram, for unge (11-18 år): 40 mikrogram, og for voksne (fra 18 år): 80 mikrogram (3). Flere produsenter kom raskt på markedet med nye produkter i høye styrker (4).

Vitamin D
Kolekalsiferol hydroksyleres først i lever til kalsidiol (25-OH-Vitamin D), og deretter i nyrene til kalsitriol (1, 25-(OH)2-Vitamin D), som er den biologiske aktive formen. Kalsitriol har kort halveringstid, mens kalsidiol har lang halveringstid (flere uker) og derfor gir et bedre mål på kroppens vitamin D-lager (2, 5).

Det finnes ikke noe referanseområde for plasmakonsentrasjon av vitamin D, men det opereres med en tiltaksgrense, det vil si laveste anbefalte konsentrasjon, på 50 nmol/l (4). Denne grensen er felles for den Nordiske næringsstoffanbefalingene (5), amerikanske Institute of Medicine og flere andre internasjonale kilder, men en del anbefalinger har 75 nmol/l som laveste anbefalte verdi (6).

En stor andel av befolkningen har nivåer av vitamin D som er lavere enn tiltaksgrensen på 50 nmol/l. Fordi sol er den viktigste kilden til vitamin D, vil de fleste ha nivåer av vitamin D som varierer gjennom året, med en topp på sensommeren (august/september), og en bunnverdi på senvinteren (mars/april). 43 % av vestlendingene som inngikk i en studie hadde verdier under 50 nmol/l i april måned (2).

Det er ingen endringer i anbefalt inntak av vitamin D, selv om reglene for innhold i kosttilskudd er endret. Anbefalingen er at barn fra fire ukers alder til voksne opp til 74 år bør ha 10 mikrogram (400 IE) daglig, mens eldre over 75 år bør ha 20 mikrogram (800 IE) daglig. En teskje tran (5 ml) gir 10 mikrogram (400 IE) og vil dermed dekke behovet for de fleste (5). Daglig inntak opp til 100 mikrogram (4000 IE) vurderes som trygt for unge (fra 11 år) og voksne, mens øvre inntaksgrense for barn (1-11 år er 50 mikrogram (2000 IE) og spedbarn (0-12 måneder) er 25 mikrogram (1000 IE) (5, 6). Fordi vitamin D er et fettløselig vitamin med lang halveringstid er det en reell fare for akkumulering ved inntak av høye doser over tid.

Enkelte pasientgrupper, slik som de med etablert osteoporose, rakitt eller osteomalasi skal ha tilskudd med til dels svært høye doser vitamin D under oppfølging av lege. I denne artikkelen fokuserer vi på tilskudd av vitamin D til voksne som ikke har vitamin D-mangel.

Spesielle pasientgrupper
Gravide er særlig utsatt for vitamin D-mangel. Antatt dagsbehov for gravide kvinner er 15 mikrogram (600 IE) daglig, og anbefalt inntak i form av tran eller tilskudd er 10 mikrogram (400 IE) daglig. Daglig inntak opp til 100 mikrogram (4000 IE) vurderes som trygt (5, 6).

Diebarn er også utsatt for vitamin D-mangel, da innholdet i morsmelk ikke er tilstrekkelig til å dekke behovet. På bakgrunn av dette anbefales det at spedbarn får tilskudd av vitamin D i form av tran. Det bør gis 2,5 ml daglig fra fire uker, og gradvis øke mengden opp til 5 ml ved seks måneders alder. I de tilfellene det ikke gis tran kan vitamin D-dråper benyttes (7)

Helseeffekter av tilskudd med vitamin D
Det finnes ingen internasjonal konsensus om hva som er optimalt nivå av vitamin D. Det er imidlertid ikke tvil om at for lave verdier gir økt risiko for blant annet redusert benhelse (8). Det er derimot mer usikkert om det er andre helsegevinster av høyere nivå av vitamin D, og også om hvilke nivåer som kan være skadelige. Overdosering med risiko for hyperkalsemi ses ved verdier fra omtrent 375 nmol/l, men det finnes også forskning som tyder på at høye nivåer (men for lave til å gi overdosering) av vitamin D kan ha andre negative helseeffekter. Enkeltstudier har funnet økt dødelighet ved nivåer av vitamin D over 100-150 nmol/l (5, 6, 8), og det har vært rapportert en U-formet sammenheng mellom vitamin D og dødelighet, der både lave og høye verdier av vitamin D er assosiert med økt sykelighet og dødelighet (9).

Det er stor interesse for vitamin D som tilskudd, og mange påstander om positive helseeffekter ved å ta tilskudd av vitamin D. Slike påstander kan bidra til at mange bruker tilskudd av vitamin D unødvendig. Det er en svært krevende øvelse på forske på sammenheng mellom vitamin D og helse, delvis fordi mange av de faktorene som gir høye nivåer av vitamin D også gir bedre helse. Eksempler på dette er kosthold og fysisk aktivitet utendørs. At observasjonsstudier finner at personer med høye nivåer av vitamin D i gjennomsnitt har bedre helse enn andre er ikke overraskende, men kan ikke brukes til å si noe om årsakssammenheng. Heller ikke kan slike studier brukes som argument for bruk av tilskudd med vitamin D.

Vitamin D og hjerte- og karsykdom
Det er ikke publisert randomiserte, kontrollerte studier som er designet for å måle effekten av å gi daglig tilskudd med vitamin D for å forebygge hjerte- og karsykdom. I en systematisk gjennomgang publisert i 2017 analyserte forskerne resultater fra studier som har rapportert kardiovaskulære hendelser. Her fant man ingen effekt av tilskudd med vitamin D (10).

I en randomisert, kontrollert studie publisert i 2017 undersøkte man effekten av å gi store enkeltdoser vitamin D3 én gang månedlig. Over 5000 pasienter ble randomisert til å motta vitamin D3 eller placebo. Etter en median oppfølging på 3,3 år fant man ingen forskjell i kardiovaskulær sykdom, heller ikke i den pasientgruppen som hadde vitamin D-mangel før studiestart (11).

Det finnes per i dag ingen studier av høy kvalitet som har vist en positiv effekt av tilskudd av vitamin D for å forebygge hjerte- og karsykdom. To store randomiserte, placebokontrollerte studier er i sluttfasen, og resultatene herfra vil gi mer kunnskap om effekten av vitamin D på hjerte- og karsykdom (12, 13).

Vitamin D og kreft
Observasjonsstudier har vist en sammenheng mellom lave verdier av vitamin D og kreft, men kontrollerte studier har ikke påvist noen sammenheng mellom tilskudd av vitamin D og risiko for å utvikle kreft. En Cochrane-utredning fra 2014 viste ingen forskjell i risikoen for å utvikle kreft, men fant en liten reduksjon i dødelighet av kreft. Resultatene er usikre på grunn av at enkeltstudiene var små, med til dels stort frafall, og effektstørrelsen er liten (14).  Nyere studier publisert etter denne analysen har ikke vist effekt verken på utvikling eller dødelighet ved kreft (10).

Det finnes per i dag derfor ingen tilstrekkelig dokumentasjon som viser at tilskudd av vitamin D øker overlevelse av kreft, og ut fra den dokumentasjonen som finnes er det ikke holdepunkter for å påstå at tilskudd av vitamin D kan forebygge ny kreftsykdom. Minst fire store randomiserte studier der kreft er blant endepunktene pågår. De to første forventes å ha resultater i løpet av 2018 eller 2019 (12, 13). Resultatene herfra vil kunne gi kunnskap om effekten av vitamin D på kreft.

Vitamin D og total dødelighet
Metaanalyser av kontrollerte studier har vist en liten reduksjon i dødelighet ved tilskudd av vitamin D, og en Cochrane-utredning fra 2014 fant RR = 0,97 (KI 0,94 - 0,99) (15). Resultatene er usikre på grunn av at enkeltstudiene var små, og hadde ulike studiedesign.

En nyere systematisk litteraturgjennomgang fant også en liten reduksjon i total dødelighet, men kun i studier der det var gitt vitamin D3, og ikke for vitamin D2. Redusert dødelighet ble bare funnet i studier der gjennomsnittlige nivåer av vitamin D var under 50 nmol/l, altså for pasienter som har etablert mangel av vitamin D (10).

Tilgjengelig dokumentasjon tyder altså på at tilskudd av vitamin D kan ha en liten effekt på total dødelighet, men kun hos pasienter med vitamin D-mangel. De store randomiserte studiene som pågår vil gi mer kunnskap om en mulig effekt på dødelighet.

Vitamin D og øvrig sykdom
I en stor systematisk gjennomgang av ulike effekter av vitamin D undersøkte forfatterne dokumentasjonen på flere andre sykdommer som diabetes, depresjon og overvekt. De fant ingen effekt av tilskudd av vitamin D på disse sykdommene, men fant indikasjoner på at tilskudd med vitamin D gir lavere risiko for luftveisinfeksjoner (10).

Konklusjon
Mangel på vitamin D er vanlig, spesielt i vinterhalvåret. For de fleste vil tran eller et vanlig lavdosert tilskudd av vitamin D være tilstrekkelig for å sikre inntak. Det finnes per i dag ikke dokumentasjon for noen helseeffekter av å ta tilskudd av vitamin D for personer som ikke har mangel på vitamin D. Høydoserte preparater med vitamin D (høyere enn anbefalt daglig inntak) bør kun brukes i de tilfeller der det er påvist mangel, og kun i samråd med lege.