Av alle spørsmål RELIS mottok i 2017, var ca. 6 % knyttet til prevensjon. Nesten halvparten av spørsmålene handler om prevensjonsbruk ved tromboembolisk sykdom og/eller arvelig trombofili. Dette er dermed et tema som tydeligvis trenger en grundigere gjennomgang - til både opplysning og glede.

Norske retningslinjer
De norske retningslinjene er tydelige på at man ved arvelig trombofili anbefaler først ikke-hormonell prevensjon, og at gestagenpreparater kan brukes da disse ikke har vist økt risiko for venøs tromboemboli (VTE). Dette med unntak av medroksyprogesteron (p-sprøyte), fordi det mistenkes at denne likevel kan ha en protrombotisk effekt (1).

Ulike arvelige trombofilier
I amerikanske UpToDate åpnes det opp for en mer individuell prevensjonsrådgivning hos pasienter med kjent trombofili, avhengig av type. Trombofilier er delt opp i to grupper med tanke på trombogenisitet; milde og alvorlige trombofilier. Milde trombofilier er heterozygot Leiden- og protrombinmutasjon. Alvorlige trombofilier, som innebærer en betraktelig høyere risiko for VTE, er manglende antitrombin, protein C eller protein S, homozygot Leiden- og protrombinmutasjon, kombinasjon av to heterozygote mutasjoner (f.eks. Leiden og protrombin) og antifosfolipidsyndrom (2, 3).

Anbefalinger basert på trombosehistorikk
Ved trombose hos førstegradsslektning, og påvist mild trombofili hos pasienten, men ingen tidligere VTE, angir UpToDate ikke en absolutt kontraindikasjon for bruk av kombinasjonspreparater, men det blir frarådet.

Når verken pasient eller noen i familien har hatt VTE, men pasienten har fått påvist en trombofili, er absolutt risiko for VTE fremdeles lav hos pasienter med påvist milde trombofilier. UpToDate anbefaler her likevel ikke-hormonell, eller gestagene prevensjonsmidler, men hvis pasienten har god indikasjon for bruk av kombinasjons p-piller (f.eks. store smerter ved endometriose) åpnes det for at de kan bruke dette. Man må uansett veie nytte mot risiko, og gi pasienten god informasjon. Det kan være fint å informere pasienten om at det er en 0,29 % økt årlig risiko for VTE ved bruk av kombinasjons p-piller, mot en basal økt risiko på 0,06 % per år grunnet trombofilien i seg selv (2).

Risiko for VTE ved bruk av kombinasjonspreparater
Blant kombinasjonspreparatene er det p-piller med østrogen og levonorgestrel (Loette, Almina, Microgynon, Oralcon) eller østrogen og noretisteron (Synfase) som gir lavest risiko for VTE. Tromboserisikoen er høyere for andre p-piller og trolig også for p-plaster og p-ring. Disse preparatene bør derfor unngås ved kjent trombofili.  Hos pasienter med arvelig trombofili er risiko for VTE 10 ganger høyere første året med kombinasjonspillebruk enn påfølgende år (2). Denne risikoen øker også igjen ved en pause på kun fire uker, det er derfor viktig å unngå unødige pauser (4).

Risiko for VTE ved uplanlagt graviditet
Det er også viktig å understreke at tromboserisikoen ved en eventuelt uplanlagt graviditet vil gi en mye høyere risiko for VTE hos pasienter med milde trombofilier enn bruk av kombinasjonspiller (2, 3). Det er derfor viktig i denne gruppen å finne prevensjonsmidler som pasienten er fornøyd med og ikke autoseponerer. Det kan være lurt med ekstra tett oppfølging av denne pasientgruppen ved oppstart av prevensjon.

God informasjon er viktig
Hvis man vurderer å la pasienter med mild trombofili bruke eller fortsette med kombinasjonspreparater, må man alltid ta høyde for pasientens individuelle VTE-risiko med tanke på BMI, røyking og tidligere VTE. Det er viktig å informere pasienten godt om risiko for VTE under bruk av kombinasjonspreparat, gå gjennom ulike prevensjonsalternativer og risiko, og informere om hvordan man kan forebygge og kjenne igjen symptomer på VTE.

Oppsummering
Disse nye innspillene på prevensjonsmidler til kvinner med trombofili gjør ikke at hele forskrivningspraksisen skal endres. Hvis en pasient har kjent arvelig trombofili og ønsker prevensjon, er fremdeles det beste - og den nasjonale anbefalingen, å gi enten ikke hormonell-prevensjon eller rene gestagenpreparater med unntak av p-sprøyte. I enkelte spesielle tilfeller finnes det en tungtveiende god grunn til at den aktuelle pasienten kanskje trenger, eller ønsker å fortsette med, en kombinasjonspille. Hvis man da tar høyde for om pasientens trombofili er mild eller alvorlig, åpner det seg en liten mulighet for å tillate dette, men kun hvis man gir godt med informasjon og pasienten er med på å ta en informert avgjørelse.

Norske anbefalinger for valg av prevensjonsmidler fra Veileder i generell gynekologi 2015:
  • Førstevalg er LARC Long-acting reversible contraception (homonspiral og gestagenimplantat)
  • Langvarig, reversibel prevensjon er å anse som førstevalg også hos nullipara grunnet god compliance, høy brukertilfredshet, lav risikoprofil og god kostnadsprofil
  • For førstegangs p-pillebrukere bør et kombinasjonpreparat med levonorgestrel foretrekkes da disse så langt har vist lavest risikoøkning for tromboemboli.
  • Rene gestagenprodukter kan anvendes av kvinner med forhøyet risiko for tromboemboli, med unntak av p-sprøyte.
  • Ønsker kvinnen god og forutsigbarhet blødningskontroll kan p-piller anbefales såfremt hun ikke har andre kontraindikasjoner