Ikke oppdatert informasjon
Helsedirektoratet er ansvarlig for de nasjonale faglige retningslinjene, deriblant Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. På nettsidene til Helsedirektoratet er det oppgitt at denne retningslinjen ble sist oppdatert 8. januar 2018 (1).  Dette kan gi inntrykk av at hele retningslinjen er oppdatert 8. januar 2018, noe som ikke er tilfelle for kapitlet «Graviditet og amming: antibiotikabruk» (2). Flere av rådene om bruk av antibiotika ved graviditet i retningslinjen (2) er ikke i samsvar med oppdaterte anbefalinger i en norsk oversiktsartikkel fra 2016 (3), Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (4), informasjon fra teratologiinformasjonstjenester (5,6) eller anerkjente oppslagsverk (7-10). Vi mener derfor at informasjonen i det nevnte kapittelet bør revideres og harmoniseres med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten, sist oppdatert 15. november 2016 (4). Dette er viktig for å unngå at gravide innlagt i sykehus behandles etter retningslinjer som er basert på utdatert kunnskap.

Både gravide og leger overvurderer risiko ved bruk av legemidler under graviditet (11,12).  Dette kan gi utslag i både unødig redsel og engstelse hos kvinnene, men kan også føre til at de ikke får optimal behandling (11,12). Slik engstelse kan i noen tilfeller føre til at kvinner tar abort på feil grunnlag fordi de tror at medisinen kan ha skadet barnet i magen, selv om dette ikke er tilfelle (11). Valg av ordlyd og klassifiseringer i nasjonale retningslinjer og terapiveiledere må derfor gjøres med omhu, slik at de ikke virker mot sin hensikt.

Retningslinjen i primærhelsetjenesten klassifiserer antibiotika til gravide i 3 ulike nivåer, mens retningslinjen i spesialisthelsetjenesten har 5 nivåer med gradering av risiko. Tabell 1 og 2 beskriver risikoklassifiseringen i de to retningslinjene nærmere.

Tabell 1: Oversikt over risikoklassifisering for antibiotika til gravide i primærhelsetjenesten (4)

Klassifikasjon Forklaring
Trygt Ingen holdepunkter for risiko i svangerskapet.
Andrehåndsvalg til gravide Noe motstridende epidemiologiske resultater og en virkningsmekanisme som kan gi grunnlag for tilbakeholdenhet med bruk i svangerskapet.
Kontraindisert Virkningsmekanismen tilsier en økt risiko for fosterskade.

Tabell 2: Oversikt over risikoklassifisering for antibiotika til gravide innlagt i sykehus (2)

Klassifikasjon Forklaring
+ +  Velegnet 
+ Kan benyttes
- Bør ikke benyttes 
- - Er kontraindisert og skal kun brukes på vital indikasjon
- - - Er påvist skadelig for humane fostre

Problematisk klassifisering i spesialisthelsetjenesten
Vi mener at risikoklassifiseringen for enkelte antibiotika i retningslinjen i spesialisthelsetjenesten kan være direkte misvisende, og vi ser at det er vanskelig å bruke klassifikasjonene. Vi vil illustrere dette med tetrasykliner som eksempel.

I spesialisthelsetjenesten er tetrasykliner klassifisert på det mest restriktive nivået (---) «Er påvist skadelig for humane fostre». Nivåene før er henholdsvis «Er kontraindisert og skal kun brukes på vital indikasjon» (--) og «Bør ikke benyttes av gravide» (-) (2). Denne inndelingen gjør at legemidler klassifisert på det mest restriktive nivået fremstår som uaktuelle å bruke til gravide, noe som strengt tatt ikke er riktig for tetrasykliner på markedet i dag.

I internasjonal litteratur og i retningslinjene for primærhelsetjenesten er tetrasykliner klassifisert som et annenhåndsmiddel i 1. trimester, og som kontraindisert etter uke 15.  Kontraindikasjonen er forklart med at «virkningsmekanismen tilsier en økt risiko for fosterskade» (4). Denne klassifiseringen bygger på anerkjente kilder, blant annet fra fagmiljø innen teratologi (7,8).  Tetrasykliner er en gruppe antibiotika som helsepersonell fremdeles er forsiktig med å bruke hos gravide. Dette skyldes kjent risiko for emaljeforandringer på tenner og et begrenset datagrunnlag som tilsier at tetrasykliner muligens kan inkorporeres i beinvev hos barnet (13). De mulige uønskede effektene hos barnet i magen kan først forekomme etter uke 15 i graviditeten, men en føre-var holdning tilsier at tetrasykliner også bør brukes med forsiktighet i første trimester.

Infeksjon hos mor kan likevel utgjøre en større risiko for barnet i magen enn tetrasykliner. Lege må derfor i hver enkelt situasjon vurdere risikoen ved behandlingen opp mot infeksjonsrisiko for mor og barn. I USA er for eksempel tetrasyklinet doksysyklin et behandlingsalternativ til gravide ved den potensielt livstruende tilstanden «Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF)». Dette har medført at fagfolk gjennom mange år har opparbeidet seg erfaring med bruk av doksysyklin. Denne erfaringen tilsier at doksysyklin trolig ikke er like teratogent som andre tetrasykliner (14). Det anerkjente Centers for Disease Control (CDC) i USA skriver at kunnskapen som finnes tilsier at det ikke er sannsynlig at doksysyklin utgjør en teratogen risiko av betydning ved behandling av Rocky Mountain Spotted Fever. Datamaterialet gjør det imidlertid ikke mulig å utelukke en liten risikoøkning (15).

Hverken doksysyklin eller andre tetrasykliner er førstevalg ved behandling av infeksjoner hos gravide forårsaket av bakterier som er følsomme for tetrasykliner i Norge. Vi mener at tetrasykliner skal fortsatt klassifiseres som et legemiddel der «virkningsmekanismen tilsier en økt risiko for fosterskade». Tetrasykliner passer likevel ikke inn på det mest restriktive nivået, slik som det er gjort i retningslinjene for spesialisthelsetjenesten. Også i Norge kan vi komme opp i situasjoner hvor den beste behandlingen hos en gravid kanskje vil være et tetrasyklin. Kvinner kan også ha brukt et tetrasyklin før graviditeten er kjent. Informasjonen i retningslinjene for spesialisthelsetjenesten kan da skape stor frykt for fosterskader, uten at dette er tilfelle.

Informasjonen bør oppdateres
Det foreligger også andre eksempler på anbefalinger som bør oppdateres i kapitlet Graviditet og amming: antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten. Også her anbefaler vi harmonisering med Retningslinjene for primærhelsetjenesten. Eksempler på dette vises i Tabell 3.

Tabell 3: Oversikt over klassifikasjoner for utvalgte antibiotika i spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten og Norsk Legemiddelhåndbok (NLH).

Antibiotikum/klasse Retningslinje for Spesialist-helsetjenesten Retningslinje for Primær-helsetjenesten NLH
Makrolidene Bør ikke benyttes i 1. trimester, kan benyttes i 2. og 3. trimester Andrehåndsvalg, i tillegg brukes på streng indikasjon i 1. og 3. trimester. Nye data tyder ikke på økt risiko for misdannelser. Erytromycin bør helst unngås i første trimester. Se også de enkelte virkestoffene
Metronidazol Bør ikke benyttes i 1. trimester, kan benyttes i 2. og 3. trimester Ingen holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker Ingen holdepunkter for teratogen effekt
Nitrofurantoin Bør ikke benyttes i 1. trimester, kan benyttes i 2. og 3. trimester Andrehåndsvalg Ingen holdepunkter for teratogene effekter. Tilbakeholdenhet med bruk tett opp mot fødsel pga. mulig økt risiko for hemolytisk anemi hos nyfødte

Minimumsnivå
Etter vårt syn bør retningslinjen i spesialisthelsetjenesten oppdateres slik at den som et minimum gjenspeiler informasjonen i primærhelsetjenesten. Vi har tidligere sendt innspill til Helsedirektoratet om dette. Dessverre er det nå i stedet planer om at hele kapittelet om antibiotikabruk til gravide skal tas ut av retningslinjen, med henvisning til at blant annet Norsk Legemiddelhåndbok har lignende informasjon (16). Vi er enige i at tabellene i Norsk Legemiddelhåndbok (10) er gode verktøy for informasjon om legemiddelbruk til gravide, men på grunn av plasshensyn vil disse kortfattede anbefalingene ofte ikke inneholde tilstrekkelig informasjon til kunnskapsbasert behandling i sykehus. I retningslinjen for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten redegjøres det derimot i mye større grad for kunnskapsgrunnlaget, noe vi mener er fordelaktig for klinikere som skal forskrive antibiotika til gravide.

Etter vårt syn er det behov for et oppdatert og utfyllende verktøy på norsk om antibiotikabruk til gravide for klinikere i spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at ikke utdaterte retningslinjer eller informasjon i kortformat blir grunnlaget for å velge antibiotikabehandling hos disse pasientene. Vi er redde for at det kan føre til at gravide i sykehus ikke får den behandlingen de burde ha fått.

Interessekonflikter: Professor Hedvig Nordeng har hovedansvaret for kapittelet om gravide og ammende i retningslinjen i primærhelsetjenesten, kapittel G7 (Graviditet og legemidler) og G8 (Amming og legemidler) i Norsk Legemiddelhåndbok og er medforfatter på referanse 3.