RELIS har nylig omtalt tidsskriftet Prescrire sin 2018-liste over legemidler som har en negativ skade-nytte-balanse (1). Et av eksemplene som nevnes er legemidler til vektreduksjon. I denne artikkelen ønsker vi å utdype informasjonen vedrørende de legemidler til vektreduksjon som finnes på det norske markedet, samt kommentere bruk av kosttilskudd for vektreduksjon.

Bruk av legemidler til vektreduksjon i Norge
I Norge er det per i dag markedsført to legemidler i ATC-gruppen Midler mot fedme: orlistat (Xenical), som virker perifert, og et nytt kombinasjonspreparat med bupropion og naltrekson (Mysimba), som er sentraltvirkende (2). Sibutramin (Reductil) og rimonabant (Acomplia) har tidligere vært registrert i denne gruppen. Begge disse ble trukket fra markedet på grunn av negativ skade-nytte-balanse (3).

Indikasjonen for bruk er lik for både orlistat og bupropion/naltrekson: Som tillegg til kalorifattig diett og økt fysisk aktivitet for vektreduksjon hos voksne med innledende kroppsmasseindeks (BMI/KMI) på ≥30 kg/m2 eller på ≥27 kg/m2, samt én eller flere vektrelaterte risikofaktorer. Behandlingen bør seponeres etter 12 uker (orlistat) eller 16 uker (bupropion/naltrekson) hvis pasienten ikke har mistet minst 5% av innledende kroppsvekt (4a, 4b).

Data fra reseptregisteret viser at det i 2017 var 263 brukere av bupropion/naltrekson, og dette var første året at dette preparatet var i bruk. For orlistat var det 6014 brukere i 2017. Trenden for orlistat er at bruken går ned, og i fjor var det kun ca 1/3 av antallet brukere sammenlignet med i starten av 2000-tallet (5).

Figur 1. Antall brukere av orlistat i Norge. Kilde: Reseptregisteret.
Vektreduksjon graf

I det følgende gjennomgås virkningsmekanisme, forventet effekt og bivirkningsprofil for orlistat og bupropion/naltrekson.

Orlistat
Orlistat har vært på det norske markedet siden tidlig 2000-tall, og var i en periode også tilgjengelig reseptfritt med halvert styrke.

Orlistat hemmer gastrointestinale lipaser slik at enzymene ikke er i stand til å hydrolysere fettet i kosten. Derved blir omtrent 30 % av triglyseridene ikke absorbert, men skilles ut med avføringen (4a, 6a). Orlistat gir en vektreduksjon på 2–5 kg sammenlignet med personer som får placebo når begge gruppene følger livsstilsråd om kost og fysisk aktivitet (6a).

På grunn av sin lokale virkning i mage-tarm-kanalen er bivirkningsprofilen hovedsakelig gastrointestinal. Bivirkningslisten inkluderer også leverskade, hyperoksaluri, beinfrakturer, samt redusert absorbsjon av fettløselige vitaminer. I tillegg foreligger det interaksjonsrisiko med blant annet p-piller, tyroideahormoner og noen antiepileptika (7).

I 2012 ble nytte-risiko-profilen til orlistatpreparatene revurdert av de europeiske legemiddelmyndighetene (EMA). Bakgrunnen var mistanke om forhøyet risiko for leverbivirkninger, men man konkluderte med at det ikke forelå sterke holdepunkter for en slik risiko og markedsføringstillatelsen og tidligere behandlingsanbefalinger ble opprettholdt (3).

Til tross for at orlistat har vært lenge på markedet mener både Prescrire og RELIS at bivirkninger og interaksjonsrisiko ikke kan veies opp av et marginalt og forbigående vekttap.

Bupropion/naltrekson
Naltrekson og bupropion, kombinert i en depottablett, har hatt markedsføringstillatelse i Europa siden våren 2015 under handelsnavnet Mysimba. Hver tablett inneholder 8 mg naltrekson og 90 mg bupropion (4b). Sammenlignet med placebo har dette legemidlet vist å kunne redusere vekten med omtrent 4-5 % (8).

Bupropion er en dopamin- og noradrenalin reopptakshemmer som fra før brukes ved depresjon og røykeavvenning. Naltrekson er en opioidreseptor-antagonist som brukes i behandling av alkohol- eller opioidavhengighet. Kombinasjonen er utviklet for å gi en synergistisk vektreduksjon gjennom påvirkning av sentrale mekanismer som kontrollerer matinntak, belønning av mat og appetitt (6b). Preparatomtalen angir imidlertid at de nøyaktige nevrokjemiske appetittundertrykkende effektene av naltrekson/bupropion ikke er klarlagte (4b).

Naltrekson brukt i lave doser (LDN) hevdes av flere leger og pasienter å ha svært god effekt mot en rekke sykdommer. LDN har blitt brukt ved alt fra ulike kreftformer og HIV til depresjon, men det er særlig ved autoimmune sykdommer som multippel sklerose (MS) og Crohns sykdom interessen har vært størst. Tilgjengelig forskning er for begrenset til å slå fast om LDN har effekt eller ikke (9).

Det er stilt spørsmål om den kardiovaskulære sikkerheten ved behandling med bupropion-naltrekson. En randomisert, kontrollert studie med 8910 pasienter viste ikke signifikant økning av kardiovaskulære hendelser, men ble avbrutt på grunn av publisering av data før studien var fullført. Forfatterne konkluderer derfor med at den kardiovaskulære sikkerheten rundt behandlingen fortsatt er uavklart, og at en ny studie er nødvendig (10, 11).

Bupropion har i likhet med andre antidepressiva vist en sammenheng med selvmordsrelatert adferd hos pasienter under 25 år. Det foreligger også rapporter om selvmordshendelser etter markedsføring hos pasienter i alle aldre som har vært behandlet med naltrekson/bupropion. I tillegg er bupropion forbundet med en dose-relatert risiko for krampeanfall (4b).

Generelt sett er det slik at kombinasjon av to virkestoffer også kan gi additive bivirkninger og interaksjoner. Bivirkningslisten for bupropion/naltrekson bærer preg av dette, og bør være en viktig del av vurderingen om en skal forskrive denne behandlingen eller ikke.

Bupropion/naltrekson til vektreduksjon er som nevnt en ny behandling, og erfaringen er dermed liten. Forventet vektreduserende effekt må sies å være forholdsvis liten. Samtidig er det en uavklart kardiovaskulær effekt, samt blant annet alvorlige psykiske og nevrologiske bivirkninger. Oppsummert er vi enige i Prescrire sin vurdering av at bupropion/naltrekson har negativ skade-nytte-balanse.

Kosttilskudd til vektreduksjon
I motsetning til legemidler, er ikke kosttilskudd forhåndskontrollert og godkjent. De som selger kosttilskudd har selv ansvar for at produktet ikke inneholder helsefarlige ingredienser og blir markedsført med lovlige påstander. Mattilsynet fører tilsyn med salg av kosttilskudd og helsekostpreparater i helsekostbutikker. Produkter som selges via Internett kontrolleres i svært liten grad, og salg fra utenlandske nettsteder kan ikke kontrolleres (12).

Kosttilskudd markedsføres ofte som naturlige og ufarlige, men det er ved flere tilfeller avdekket ulovlig tilsetting av legemidler uten at dette er opplyst på pakningen. Slankemidler er en produktkategori som har vist seg å være særlig utsatt for slike ulovlige tilsetninger (3).

Statens legemiddelverk har gjentatte ganger advart mot nettkjøp av slankemidler. På slutten av fjoråret ble produktet «Luk-Sam-Rong» analysert. Det ble funnet sibutramin i farlig høy dose, og basert på dette funnet er produktet å anse som legemiddel. Mengden sibutramin funnet i slankemiddelet var to til tre ganger høyere dose enn det som ble anbefalt da sibutramin var i bruk som legemiddel. Som tidligere nevnt ble sibutramin trukket fra markedet, og hovedårsaken var alvorlige hjertebivirkninger. Ulovlig tilsatt sibutramin i slankemiddel kan altså være særlig uheldig for personer med hjertesykdom (13).

På Matportalen finnes en oversikt over advarsler som er gitt mot kosttilskudd og helsekostprodukter, og flere av sakene på listen gjelder slankemiddel. Som eksempel kan nevnes «Dødelige slankepiller med DNP (dinitrofenol)» og «Advarsel mot slankeproduktet Green Coffee 800» (14).

Konklusjon
RELIS støtter Prescrires vurdering av at bivirkninger og interaksjonsrisiko av legemidler til vektreduksjon ikke kan oppveies av et marginalt vekttap. Vi vil også advare mot slankemidler som selges som kosttilskudd, da det gjentatte ganger er avdekket ulovlig tilsetting av legemidler med stort skadepotensial.