Innledning
Flere pasienter som står på sentralstimulerende ADHD-midler opplever at de ikke får tilstrekkelig effekt av maksimalt anbefalte døgndoser. I tillegg kan preparatene ha kortere virketid enn forventet. Depotpreparatene som i utgangspunktet skal gi effekt helt frem til ettermiddag/kveld, kan ha begrenset effekt når enkelte skal konsentrere seg om lekser og jobb på ettermiddagen. Vi får flere henvendelser om hvor høyt metylfenidat kan doseres, og om legemidlet kan doseres to ganger daglig. I denne saken har vi tatt utgangspunkt i metylfenidat depottabletter (Concerta), som mange spør om.

Indikasjon for bruk og dosering av Concerta
Concerta er indisert som del av et omfattende behandlingsprogram hos barn med ADHD fra og med seks år. Det er ikke indikasjon for å gi Concerta til barn under seks år og eldre pasienter, dette fordi sikkerhet og effekt ikke er fastlagt i disse aldersgruppene. Hos ungdom som har vedvarende symptomer i voksen alder og som har vist klar nytte av behandlingen, kan behandlingen fortsettes inn i voksenlivet. Oppstart av Concerta hos voksne anbefales ikke ifølge preparatomtalen (1).

I preparatomtalen er det angitt at maksimal daglig dose av Concerta er 54 mg (1). Maksimale døgndoser for Concerta godkjent av FDA (U.S. Food and Drug Administration) er henholdsvis 54 mg per døgn for barn (6-12 år) og 72 mg per døgn for ungdom. Noen eksperter anbefaler likevel doser opp til 108 mg per døgn for pasienter som veier mer enn 50 kg (2).

Det bør foreligge spesielle grunner dersom man velger å gi Concerta i mer enn maksimalt anbefalte døgndoser. Det er mangelfull kunnskap når det gjelder effekt og bivirkninger når doser utover anbefalingene brukes. Legen har et særskilt ansvar ved forskrivning utenfor godkjent markedsføringstillatelse, og må følge pasienten tett med tanke på effekt og bivirkninger.

Farmakokinetikken til Concerta
Anbefalt dosering for Concerta er en gang i døgnet. Produktet har en bifasisk farmakokinetisk profil, som skal bidra til at pasienten er eksponert for legemiddel gjennom hele dagen. Etter at Concerta er tatt, stiger konsentrasjonen i blodet raskt i løpet av en time, etterfulgt av en gradvis økning i konsentrasjon i løpet av de neste 5-9 timene. En toppkonsentrasjon oppnås 6-10 timer etter at den første dosen er tatt, deretter synker konsentrasjonen gradvis (2).

Siden farmakinetikken hos ulike pasienter varierer, er det sannsynlig at noen pasienter bryter ned Concerta raskere og får mer kortvarig effekt. De opplever ikke tilstrekkelig effekt på ettermiddag/kveld, også ved bruk av høye doser. Dersom lege vurderer å gi Concerta to ganger daglig, bør ikke den totale døgndosen overstige maksimalt anbefalt døgndose. Hvis det ikke er noen forbedring av symptomer etter en måneds bruk med Concerta bør legemidlet seponeres, og annen behandling vurderes (1).

Serumkonsentrasjon
Det er mulig å ta serumspeil for metylfenidat (Concerta). Det anbefalte referanseområdet for metylfenidat er 1000-4000 nmol/l (3). Måling av serumkonsentrasjon kan være nyttig, ved for eksempel dosering utenfor anbefalingene, manglende effekt eller ved mistanke om dårlig compliance. Dersom serumspeilet er lavt er det rimelig å stille spørsmålet om pasienten har tatt legemidlet som forordnet.

Oppsummering
RELIS kan ikke anbefale doser av Concerta utover det som er oppgitt i litteraturen. Ved doser utover anbefalingene er hverken sikkerheten ved bruk eller effekt fastslått og undersøkt. Dersom høyere doser av Concerta likevel forsøkes, gjøres det utenfor godkjent markedsføringstillatelse, noe som krever at legen tar særlig ansvar for oppfølging av bivirkninger og andre undersøkelser.