På engelsk brukes begrepet «drug holiday» om midlertid seponering av sentralstimulerende legemidler mot ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Konseptet inkluderer både kortvarig seponering, som i helger, og lengre pause som skoleferien om sommeren. Slike pauser fra behandlingen er utbredt i klinisk praksis. Hvilken dokumentasjon finnes for drug holidays og har man retningslinjer eller råd for praktisk gjennomføring av disse?

RELIS får jevnlig henvendelser om bruk av sentralstimulerende legemidler til barn og ungdom med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Blant problemstillingene som dukker opp er behov for opp- og nedtrapping av dose og praktisk gjennomføring av kort eller langvarig pause i medikamentell behandling. For å best mulig kunne håndtere slike problemstillinger kreves både kjennskap til sykdomsbildet hos den enkelte pasient, og kunnskap om de farmakologiske egenskapene til legemidlene.

ADHD/HYPERKINETISK FORSTYRRELSE
ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse er karakterisert ved et atferdsmønster med konsentrasjonsproblemer, hyperaktivitet og/eller impulsivitet. Symptomene er tilstede over tid i ulike situasjoner, og kan utvikle seg forskjellig fra person til person. Hos den enkelte pasient kan symptomene være tilstede i varierende grad. Symptomene er vanligvis til stede fra førskolealder, men kan hos noen først bli tydelig i sen barnealder. Det finnes ikke noen objektiv markør for sykdommen, og diagnosen kan ikke stilles på basis av en test, en blodprøve eller en undersøkelse med CT, MR eller liknende. Diagnosen stilles på bakgrunn av en grundig utredning som inkluderer ulike spørreskjemaer, psykiatriske intervjuer, normerte sjekklister, tester og observasjon i forskjellige situasjoner (1).

En stor andel av pasientene har tilleggslidelser, som gjerne kommer senere, og etter at diagnosen ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse er satt. Hovedgrupper av differensialdiagnostiske sykdommer og tilleggstilstander er blant annet somatiske sykdommer som ulike typer epilepsi og nevrologiske sykdommer, søvnproblemer, utviklingsforstyrrelser og lærevansker, psykiske lidelser av alle typer og ytre belastninger som for eksempel traumer og mobbing (1).

SENTRALSTIMULERENDE
De sentralstimulerende legemidlene som brukes i behandlingen av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse er metylfenidat og amfetamin. Disse virkestoffene har vært i bruk over mange år og de farmakologiske egenskapene er godt beskrevet i litteraturen. Metylfenidat ble utviklet som legemiddel på 1950-tallet og er i dag førstevalg ved oppstart av medikamentell behandling.

Legemiddelindustrien har utviklet en rekke forskjellige preparater, spesielt av metylfenidat, hvor varighet av effekt er den største forskjellen. Metylfenidat absorberes raskt og nesten fullstendig, men på grunn av uttalt førstepassasje-metabolisme er biotilgjengeligheten betraktelig lavere (2a, 3). Halveringstiden for metylfenidat i plasma er bare på cirka 2 timer (3), og varigheten av effekt er et tilbakevendende problem ved behandling av ADHD (4). Halveringstiden til deksamfetamin er lavere for barn enn voksne, og er rapportert å være 9-11 timer hos barn 6-12 år, og 11-13 timer for voksne (5).

Effekten av sentralstimulerende er også høyst individuell. RELIS har mottatt flere spørsmål om tilfeller hvor effekten av det sentralstimulerende legemiddelet har vært god, men avtatt flere timer før forventet. Mulige tiltak i slike situasjoner er oppsummert i en tidligere publisert artikkel (4). Den store variasjonen i symptombildet til pasientene, mangelen på objektive markører, og ulik respons på behandling, fører til at medikamentell behandling i stor grad må individualiseres. Som en konsekvens av dette finnes det sjeldent konkrete anbefalinger i litteratur og retningslinjer for opp- og nedtrapping av behandling, behandlingspauser eller evaluering av effekt.

BEHANDLINGSPAUSE (DRUG HOLIDAY)
I norske produktmonografier anbefales det behandlingspause minst én gang i året for å vurdere pasientens tilstand (2a-d). Dette er informasjon norske klinikere er godt kjent med da denne er lett tilgjengelig via Felleskatalogen. I norske retningslinjer anbefales nøye oppfølging av pasienter som får langtidsbehandling, både for å sikre at behandlingen etterleves og at behandlingen er effektiv, men behandlingspause er ikke nærmere omtalt (1).

Internasjonalt finnes det flere retningslinjer for behandling av barn og unge med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, og de har forskjellige anbefalinger både når det gjelder gjennomføring av, og begrunnelse for, behandlingspausen (6).

Engelske retningslinjer samsvarer i stor grad med de norske, hvor det fokuseres på at den enkelte pasients behandling er optimalisert etter individuelle behov. Amerikanske retningslinjer anbefaler behandlingspauser for å vurdere pasientens behov for fortsatt medisinering, på tilsvarende måte som de norske produktmonografiene. I retningslinjene vurderes pasienter som har vært symptomfri i minst ett år som gode kandidater til behandlingspause, men det anbefales at dette diskuteres nærmere med pasient og foreldre. Tegn på at behandlingspause er aktuelt kan være bruk av samme dose over lang tid, evne til å konsentrere seg ved tidligere behandlingspauser og ingen funksjonsnedsettelse etter å ha glemt å ta medisinen (6).

Reseptregisterdata fra Taiwan og Sør-Afrika har vist at både helge- og sommerferie-pauser fra behandling med sentralstimulerende er utbredt (7, 8). Ifølge en artikkel som oppsummerer internasjonale data fra 1970 til 2013, har 25-70 % av barn med ADHD en form for behandlingspause i løpet av året. Det kan være enten behandlende lege eller foreldre som tar initiativ til dette. Eldre barn har en tendens til å gjennomføre behandlingspauser på eget initiativ, gjerne uten å informere foreldre eller lege (6).  Det er likevel mye som ikke er kjent når det gjelder behandlingspauser, både med tanke på dokumentasjon av effekt og praktisk gjennomføring.

DOKUMENTASJON FOR BEHANDLINGSPAUSE
I argumentasjonen for nytten av behandlingspauser vises det ofte til studier utført av «the Multimodal Treatment Study of ADHD» (MTA). De publiserte i 2004 to artikler som viste henholdsvis; redusert effekt av sentralstimulerende over tid (9), og at sammenhengende bruk av sentralstimulerende var effektivt men med mild veksthemning (10). Forfatterne presiserer at tidligere studier på amfetamin antyder at veksthastigheten reduseres men samtidig at vekstperioden forlenges, slik at endelig høyde ikke endres, men oppnås senere (10). MTA fortsetter å følge pasientene til voksen alder, og dette vil forhåpentligvis kunne gi oss svar på slike spørsmål i fremtiden.

En brasiliansk studie undersøkte om pause fra metylfenidat i helger påvirket effekt av behandlingen eller forekomst av bivirkninger, med både foreldre og lærere involvert i symptomregistrering. Forfatterne av studien konkluderte med at behandlingspause i helger ikke førte til redusert effekt av behandlingen, og at pausen førte til redusert forekomst av bivirkninger som søvnløshet og appetittmangel (11).

I hvor stor grad den enkelte pasient vil kunne oppleve plagsomme bivirkninger ved å «nulle» metylfenidat eller amfetamin i forbindelse med helgepauser er ikke mulig å forutsi, men det er betryggende at den brasilianske studien med metylfenidat ikke rapporterte om slike effekter (11). Ved pause over lengre tid, som skoleferie, synes det naturlig å titrere dosen igjen ved oppstart, både for å unngå doseavhengige bivirkninger og for å identifisere lavest effektive dose. For behandlende lege krever dette god dialog med både barnet og barnets foreldre/pårørende. I tillegg bør det være kontakt med barnets lærere for å kunne vurdere effekt av behandlingen eller behandlingspausen.