Tilgjengelige preparater
Asasantin Retard (ASA 25 mg/dipyridamol 200 mg) ble avregistrert i juli, men her finnes generikum tilgjengelig (1).  Persantin Retard depotkapsler200 mg forsvinner i september, og her må legen derimot finne et alternativ. Riktignok finnes det er et tilsvarende preparat, Aponova, men Legemiddelverket melder at dette er midlertidig utgått og det er nødvendig med alternativer (1). Persantin tabletter 75 mg blir ikke berørt.

Dipyridamol
I 2018 var det 16 482 personer som hentet minst én resept på dipyridamol 75 mg eller 200 mg (2).

Dipyridamol er en blodplatehemmer. Nærmere bestemt hemmer dipyridamol opptaket av adenosin i trombocytter, noe som resulterer i at plateaggregeringen reduseres (3). Dipyridamol gir også andre positive virkninger ved aterosklerotisk sydkom, som økt syntese av «det gode» prostaglandinet, prostasyklin, og dermed vasodilatasjon (3).

De godkjente indikasjonene for dipyridamol depotkapsler er sekundærforebygging av iskemiske hjerneslag eller transitoriske iskemiske attakker (TIA), med eller uten samtidig bruk av acetylsalisylsyre (ASA) (3).

Sekundærforebygging etter hjerneslag og transitoriske iskemiske attakker (TIA)
Norske retningslinjer fra 2017 angir at klopidogrel eller kombinasjonspreparatet dipyridamol/ASA bør gis fremfor ASA alene som sekundærforebygging av hjerneslag/TIA (4). Dette gjelder når det ikke foreligger indikasjon for antikoagulasjon.

I 2018 publiserte British Medical Journal en praksisanbefaling om dobbelt platehemming etter høyrisiko TIA og mindre alvorlig iskemisk hjerneslag («minor stroke») (5). Artikkelen oppsummerer også fire tidligere internasjonale retningslinjer om generell sekundærforebygging etter hjerneslag eller TIA. Her er en kort oppsummering av praksisanbefalingen og retningslinjene:

  • Tre av de internasjonale retningslinjene sidestiller klopidogrel, dipyridamol/ASA og ASA alene etter hjerneslag (5). De, og heller ikke den norske retningslinjen (4), anbefaler monoterapi med dipyridamol. En retningslinje fra britiske NICE (2016) foretrekker klopidogrel, fremfor dipyridamol depotkapsler 200 mg + ASA 75 mg (altså ikke kombinasjonspreparatet), fremfor ASA alene. Samme retningslinje angir at dipyridamol depotkapsler alene kan benyttes hvis det er kontraindikasjoner eller allergi mot klopidogrel eller ASA (5).
  • Etter høyrisiko TIA eller et mindre alvorlig hjerneslag bør dobbel platehemming med klopidogrel og ASA startes innen 24 timer og fortsette i 10-21 dager (5). Langvarig dobbel platehemming er ikke anbefalt på grunn av økt blødningsrisiko (5).
  • Etter alvorlig hjerneslag («major stroke») er ikke dobbel platehemming anbefalt (5). 

Dersom det i tillegg er indikasjon for antikoagulasjon, for eksempel atrieflimmer, synes det å være enighet om at antikoagulasjonsbehandlingen «overstyrer» bruk av blodplatehemmere som sekundærforebygging etter hjerneslag (4, 5).

Bytte til vanlige tabletter?
Persantin Retard 200 mg er kapsler med modifisert frisetting som skal doseres to ganger daglig. En del av virkestoffet frisettes umiddelbart mens resten forsinket; dette vil omtrent tilsvare det å gi Persantin 75 mg tabletter 3-4 ganger daglig (3). Vanlige tabletter må altså doseres hyppigere, med de negative konsekvensene dette kan ha for etterlevelsen, og vil i tillegg gi større svingninger i serumkonsentrasjonen (3). De vanlige tablettene har også en snevrere indikasjon, som tromboseprofylakse hos pasienter med kunstig hjerteventil. Derfor bør ikke pasienter som bruker Persantin Retard bytte til vanlige tabletter.

Konklusjon
Alternativer til Persantin Retard (dipyridamol) som sekundærforebygging etter hjerneslag/TIA er klopidogrel, dipyridamol/ASA (Diprasorin) eller ASA alene, avhengig av den kliniske situasjonen. I noen tilfeller er dobbel platehemming eller antikoagulantia indisert. I dagens retningslinjer er kombinasjonspreparatet dypyridamol/ASA fortrukket fremfor dipyridamol depotkapsler, gitt alene eller med tillegg av ASA. Det er ikke et alternativ å bytte fra dipyridamol depotkapsler til vanlige tabletter.