Hos en eldre pasient med demens som brukte donepezil (Aricept), ble det blant annet oppdaget lav puls (bradykardi). Donepezil ble seponert og pasienten fikk økende puls. I etterkant kom det frem at pasienten hadde brukt et kosttilskudd for å bedre hukommelsen. Kan donepezil og slike kosttilskudd interagere og gi bradykardi?

Bruk av kosttilskudd hos pasienter med demens er utbredt
I en norsk studie brukte nesten halvparten (46 %) av pasientene ved en hukommelsesklinikk kosttilskudd. Det var som regel ikke pasientene selv som tok initiativ til bruk, men familiene deres. Flere hadde også blitt oppringt av selgere og brukte kosttilskudd de hadde kjøpt på telefonen (1).

Pasienter med demens er en spesielt sårbar gruppe som ofte bruker flere legemidler, både for symptomer av sykdommen og fordi de har andre helseplager. Helsepersonell vet ofte ikke at pasientene bruker kosttilskudd, og mange pasienter og pårørende mangler kunnskap om at samtidig bruk kan være uheldig (1). Kosttilskudd kan potensielt gi bivirkninger og/eller interagere med pasientens legemidler (2).

Kognitiv svekkelse og demens gir økt risiko for feilbruk av legemidler (3). Samtidig bruk av kosttilskudd kan øke denne risikoen ytterligere, spesielt hvis ikke pasientene har hjelp til å ta medisinene og kosttilskuddene riktig. I den norske studien fikk bare omtrent én av tre pasienter hjelp til å ta kosttilskuddene som anbefalt på pakningen (1).

Det finnes mange kosttilskudd for å bedre hukommelsen på markedet
Siden det per i dag ikke finnes medisiner som kan kurere demens, er mange pasienter og pårørende i en fortvilet situasjon. Det florerer av kosttilskudd som reklamerer med bedret hukommelse, styrket hjernefunksjon og økt konsentrasjonsevne med mer. Det er forståelig at pasienter med demens og eldre med sviktende hukommelse kan ønske å prøve denne typen produkter.

Problemet er at mange reklametekster er så finurlig formulert at man lett blir forledet til å tro at produkter har effekter, selv om disse ikke er vitenskapelig dokumenterte, samtidig som teksten ikke bryter med Lov om legemidler eller Forskrift om kosttilskudd (4, lovdata.no).

Kosttilskudd kan ha mange flere ingredienser enn produktnavnet skulle tilsi
RELIS har mottatt flere spørsmål om interaksjonspotensial mellom legemidler og kosttilskudd som selges for å bedre hukommelsen. Det spørres ofte om ett innholdsstoff som kan være basert på et produktnavn, der produktet faktisk inneholder flere andre ingredienser som kan ha betydning. Et eksempel på dette er L-SERIN hukommelse som den aktuelle pasienten hadde brukt. I tillegg til aminosyren L-serin inneholder produktet åtte andre innholdstoffer, blant annet vitaminer og planteekstrakter (l-serin.no). Et av ekstraktene er fra planten brahmi (Bacopa monnieri).

Flere kosttilskudd som på nett reklamer med bedret hukommelsen, inneholder ekstrakter fra planten brahmi, enten alene eller i kombinasjon med for eksempel L-serin.

Interaksjonspotensiale mellom donepezil og brahmi (Bacopa monnieri)
Mulig farmakokinetisk interaksjon
Ifølge preparatomtaen til Aricept har in vitro studier vist at CYP3A4 og i mindre grad CYP2D6 er involvert i metabolismen av donepezil. Inhibitorer av CYP3A4 og CYP2D6 kan derfor hemme nedbrytningen av donepezil (5).

Brahmi kan hemme en rekke CYP-enzymer. I en in vitro studie ble det funnet at et standardisert ekstrakt ga moderat inhibisjon av CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 og CYP3A4, og svak inhibisjon av CYP2D6 (6). Data for CYP3A4 er noe motstridende, og det mangler kliniske studier. På teoretisk grunnlag anses det imidlertid mulig at brahmi kan redusere metabolismen av CYP3A4 substrater og potensielt øke risiko for bivirkninger av slike legemidler (7).

Mulig farmakodynamisk interaksjon
Donepezil er en spesifikk og reversibel hemmer av acetylkolinesterase. Ved bruk av acetylkolinesterasehemmere øker acetylkolinkonsentrasjonen i hjernen som følge av hemmet nedbrytning. Kolineesterasehemmere kan på grunn av deres farmakologiske virkning ha vagoton effekt på hjerterytmen og gi bradykardi. I preparatomtalen til Aricept er bradykardi oppgitt som en mindre vanlig bivirkning av donepezil (5,8).

Brahmi er en urt med lang tradisjon for bruk i India som ofte finnes i Ayurvediske kosttilskudd for å bedre hukommelse og intelligens. Data på effekt av brahmi på kognisjon er imidlertid motstridende. Det er flere teorier om mulige virkningsmekanismer for effekt, blant annet økt syntese av acetylkolin, hemmet nedbrytning og direkte effekt på kolinerge reseptorer. I in vitro studier er det sett hemming av acetylkolinesterase-aktivitet, noe som kan gi økt nivå av acetylkolin. Det er en teoretisk mulighet for at samtidig bruk av brahmi og acetylkolinesterasehemmere, som for eksempel donepezil, kan øke risiko for kolinerge bivirkninger som bradykardi (7,9).

VURDERING
Det er vanskelig å vurdere om den aktuelle pasientens kosttilskudd kan ha interagert med donepezil og bidratt til bradykardi, men det kan ikke utelukkes. Kosttilskuddet som reklamerer med bedret hukommelse og styrket hjernefunksjon inneholder blant annet ekstrakt av urten brahmi. Brahmi kan i teorien interagere med demensmedisiner, som donepezil, både via farmakokinetiske og farmakodynamiske mekanismer.

Generelt vil vi anbefale at pasienter som bruker demensmedisiner bør unngå bruk av kosttilskudd som reklamerer med bedret kognisjon. Dette fordi det er en spesielt sårbar pasientgruppe med stor risiko for feilbruk både av medisiner og kosttilskudd. Risiko for negative effekter kan ikke utelukkes.

Melding av mistenkt interaksjon mellom kosttilskudd og legemidler
Vi minner om at en mistanke er nok for å melde. Meld når mistanken består etter at alternative utløsende årsaker er vurdert. Din melding bidrar sammen med andre kilder, til økt kunnskap om interaksjoner mellom kosttilskudd og legemidler.