Trump mener malariamedisinen må godkjennes og tas i bruk NÅ. Legemidlet er omtalt i medisinske tidsskrift og aviser over hele verden. Flere land har tatt klorokin inn i retningslinjer for behandling av COVID-19. I Norge har forskrivning av Plaquenil økt brått. Men, hva vet vi egentlig om effekt av klorokin og hydroksyklorokin mot SARS-CoV-2 infeksjon?

Klorokin, hydroksyklorokin og antiviral effekt
Klorokin og hydroksyklorokin er nært beslektet, og har lenge vært brukt i behandling av malaria og revmatiske sykdommer. Legemidlene er relativt godt tolerert ved korttidsbruk mot malaria, men mer alvorlige bivirkninger kan forekomme (1, 2).

Antiviral effekt av klorokin og hydroksyklorokin antas å være knyttet til økning av pH i endosomer og golgiapparatet i cellene. Dette kan bremse en del cellulære prosesser som endosomalt opptak av viruspartikler samt post-translasjonell modifikasjon av proteiner (blant annet til viruskappe) (2-4). En fersk immunfluorescens-studie støtter denne teorien (3). Klorokin og hydroksyklorokin ser ut til å påvirke modning og transport av endosomer i cellekultur. Forfatterne mener at legemidlene hindrer endosomutviklingen på et intermediært stadium, og at transport av viruspartikler til mål i cellene dermed hemmes. Det er også foreslått at immunmodulerende effekt av hydroksyklorokin kan være nyttig for å kontrollere cytokinstorm som forekommer i sen-fase hos kritisk syke SARS-CoV-2-infiserte pasienter (5, 6).

Nylig er det publisert kinesiske studier som fant at klorokin og hydroksyklorokin hemmet replikasjon av SARS-CoV-2 in vitro (3,7) ved konsentrasjoner som kan oppnås ved terapeutiske doser hos mennesker (2, 3, 7, 8). Tidligere er det vist at administrasjon av klorokin både før og etter infeksjon kan hemme replikasjon av SARS-CoV i cellekultur (9), og in vitro-effekt av klorokin er også vist mot andre coronavirus (8). Det er antydet at klorokin kan redusere terminal glykosylering av ACE2-reseptorer, som også SARS-CoV-2 viruset har høy affinitet for, og som er antatt viktig for at viruset kommer seg inn i cellen (2, 9, 10).

Kliniske studier med klorokin og hydroksyklorokin ved COVID-19 infeksjon
Det er satt i gang en rekke studier med klorokin og hydroksyklorokin hos COVID-19-pasienter i Kina og etter hvert andre land (4,11-15). Preliminære resultater fra Kina ble presentert i et møte med kinesiske myndigheter (16). Ifølge Gao et al. viser disse resultatene fra om lag 100 pasienter i en multisenterstudie at klorokinfosfat var bedre enn kontrollbehandlingen for endepunkt som forverring av pneumoni, bedring av funn på lungebilder, klorokin så ut til å stimulere konvertering til virus negativ og forkorte sykdomsforløpet (4). Foreløpig er ingen konkrete data offentliggjort.

Den kjente franske mikrobiologen D. Raoult har nylig publisert en liten studie med hydroksyklorokin, delvis i kombinasjon med azitromycin, gitt til 20 pasienter med COVID-19 (13). Behandling med hydroksyklorokin (200 mg x 3 i 10 dager) ga signifikant redusert virusmengde i nasopharynx-prøver på dag 6 sammenlignet med kontrollgruppen (n=16). Denne besto av pasienter fra andre behandlingssentre og pasienter som avslo medisinering. Seks hydroksyklorokin-behandlede pasienter er ikke med i analysene (lost in follow-up), tre av disse på grunn av overføring til intensivbehandling.

Touret et al. har publisert en artikkel der de henstiller til at informasjon om klorokin ved COVID-19 vurderes i lys av tidligere erfaringer med bruk av klorokin som antiviralt middel (17). Klorokin har vist effekt mot en rekke virus i in vitro modeller. I dyreforsøk har klorokin imidlertid vist langt mer variable effekter som antiviralt middel, mens klorokin per i dag ikke har vist overbevisende effekt mot noen virusinfeksjon hos mennesker.

Foreløpig er altså den kliniske dokumentasjonen for effekt av klorokin eller hydroksyklorokin mot COVID-19 nærmest fraværende, men det er mange initiativ for å få mer data både om forebyggende effekt, effekt på virusspredning og effekt på syke pasienter. University of Oxford starter en stor (n=40 000) placebo-kontrollert forebyggingsstudie med hydroksyklorokin/klorokin blant helsearbeidere og andre utsatte personer (COPCOV) (14). I Norge skal 22 sykehus delta i den globale COVID-19-studien Solidarity/Discovery, en stor multinasjonal studie i regi av WHO hvor blant annet effekt av hydroksyklorokin undersøkes (15, 18). Studien skal ledes fra Norge.

Klorokin og COVID-19 behandlingsretningslinjer
På bakgrunn av preliminære funn i kinesiske studier ble klorokin inkludert i nasjonale kinesiske retningslinjer for behandling av pneumoni forårsaket av COVID-19-infeksjon (16). Klorokin og hydroksyklorokin er fremmet som eksperimentell behandlingsmulighet i retningslinjer for COVID-19 i land som blant annet Nederland og Italia (19, 20). Legemidlene omtales også som eksperimentell behandling ved COVID-19 av UpToDate og BMJ Best Practice (21, 22).

KONKLUSJON
Gitt situasjonen, med en eskalerende pandemi og positive in vitro data, er det forståelig at mange ønsker å forsøke hydroksyklorokin mot COVID-19. Dette er et legemiddel man har lang erfaring med. Det er likevel essensielt at dette skjer i kontrollerte randomiserte studier. Bare på denne måten kan man raskt finne ut om (hydroksy)klorokin har effekt mot COVID-19 eller ei, og unngå å utsette svært mange for unyttig behandling med potensielt alvorlige bivirkninger. Artikkelen er basert på tidligere RELIS-utredninger (23, 24)

Statens legemiddelverk har opprettet en egen side med oppdatert informasjon om legemidler og COVID-19 (25). Det samme har Folkehelseinstituttet (26). Vi henviser til disse sidene for oppdatert informasjon.