Småmark
Småmark, eller barnemark (Enterobius (Oxyuris) vermicularis), er en rundorm som vanligvis sprer seg ved at markeegg overføres via anus-finger-munn-kontakt eller via sengeklær i samme husstand. Kvinner kan også ha småmark i skjeden (1-4). Etter at markeegg har blitt inntatt via munnen klekkes de og blir til larver i magesekken og øvre del av tynntarmen. Det tar omtrent en måned fra man smittes med egg til man har en fullvoksen, eggbærende hunnmark. Hunnmarken legger mikroskopiske egg på utsiden av endetarmsåpningen, og det er dette som kan forårsake kløe. Voksne mark kan leve i inntil tre måneder, og man kan også reinfiseres ved at marken kryper inn i tarmen igjen. Eggene er klebrige og fester seg lett til sengetøy, dørhåndtak, pelsdyr og annet de kommer i kontakt med. I kjølig og fuktig klima kan eggene overleve i inntil tre uker, og kan tåle både uttørking og sterke desinfeksjonsmidler, slik at risikoen for reinfeksjon er stor (1-4).

Forekomst og symptomer
Småmark er en vanlig parasitt i Norge, og infeksjonen er mest utbredt hos barn i 5-8 årsalderen. I en norsk undersøkelse ble det funnet at 34 % av barna mellom 6-11 år hadde småmark. Det er derimot uvanlig at barn under to år er infisert. Infeksjon med småmark er ufarlig og vanligvis uten symptomer. I den nevnte norske undersøkelsen hadde 97 % av barna med småmark ingen symptomer, selv om de var smittet (5). Blant de som har symptomer er analkløe, særlig om natten, den vanligste plagen (1, 2, 4). Ved skjedeinfeksjon kan kvinner få hyppig vannlatning og kløe eller ubehag i skjeden (4).

Forebygging og behandling
Forebyggende tiltak inkluderer kortklipte negler og daglig skrubbing av disse, meget god hånd- og toaletthygiene, særlig før hvert måltid, daglig dusj eller bad og rumpevask, kokvask av sengeklær, håndklær og undertøy, samt nøye vask av toalettramme og leker (1, 2).

Påvist småmark bør i utgangspunktet behandles, også dersom pasienten ikke har plager. Det anbefales at alle i samme husstand behandles samtidig (1). Denne anbefalingen gjelder i flere land, noe som gir behandling mot småmark et stort omfang i befolkningen (6). Barn kan gå i barnehage dagen etter behandlingsstart. Det er ikke grunnlag for å behandle alle barn eller ansatte i en barnehage ved påvist tilfelle hos ett barnehagebarn (1). Hygieniske tiltak er meget viktig for å hindre reinfeksjon eller autoinfeksjon (1-3, 7). RELIS har tidligere skrevet om behandling av småmark hos barn under ett år, gravide og ammende. Der konkluderes det med at disse gruppene ikke trenger behandling ved symptomfrihet (6).

Mebendazol og pyrvin er anthelmintika med indikasjon for behandling mot småmark i Norge (8, 9). Behandlingen doseres som en enkeltdose, og gjentas etter to uker. Grunnen til dette er at legemidlene kun dreper voksne mark, men ikke egg. Den andre dosen vil drepe mark som er utviklet fra egg som ikke ble drept ved første dose. Det er usikkert hvordan man best behandler småmarkinfeksjon i skjeden og urinveiene, men albendazol (eventuelt ivermektin) kan forsøkes (2, 3, 7). Vi har ikke funnet dokumentasjon på kombinasjonsbehandling av flere av disse legemidlene samtidig.

Mebendazol
Enkelte kilder angir mebendazol som førstevalg ved legemiddelbehandling mot småmark (4, 7). Mebendazol finnes som mikstur i tillegg til tabletter (8) og har enklere dosering og færre bivirkninger enn pyrvin (4). Den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for mebendazol angir dosering på 100 mg som engangsdose, som gjentas etter to uker (6). I Danmark anbefales det i tillegg en tredje dose etter ytterligere to uker som standard behandlingsregime, og ved tilbakefall anbefaler de seks behandlinger med en ukes mellomrom (3). En tysk oversiktsartikkel anbefaler tre doser med 100-200 mg mebendazol hver andre uke, og ved kronisk tilbakevendende infeksjon anbefales en dose annenhver uke i 16 uker (7).

Pyrvin
Pyrvin doseres med 5 mg/kg, inntil maksimal engangsdose på 400 mg (9, 10). Behandlingen gjentas etter to uker (9, 10). Enkelte kilder åpner for en tredje dose fire uker den første (7, 10). Pyrvin absorberes praktisk talt ikke fra mage-tarmkanalen, er svært lite toksisk, men kan gi mage-tarm bivirkninger. I tillegg til å være et anthelmintikum er pyrvin et rødt fargestoff, som kan farge tenner, avføring og eventuelt gi oppkast rødt (9).

Albendazol
Albendazol kan gi mer bivirkninger, men er mer effektivt enn mebendazol, og foretrekkes ved tilbakevendende eller alvorlige infeksjoner (1, 11). Albendazol doseres som en engangsdose på 200-400 mg, som gjentas etter to uker. For å bedre opptaket fra tarmen anbefales det at albendazol tas med fettholdig mat, som kan øke absorbsjonen fem ganger (2, 11). Albendazol kan skaffes via godkjenningsfritak (1).

Ivermektin
Ivermektin er ikke godkjent for bruk mot småmark i Norge, selv om det har markedsføringstillatelse her (12). Legemidlet er foreslått som behandling mot urogenital småmarkinfeksjon (3, 7), men viser lavere suksessrate enn albendazol (7). En paradoksal bivirkning av ivermektinbehandling mot en annen rundmark, onchocerca volvulus, og skabb har vært økt kløe (12). Det er usikkert om dette også kan overføres til behandling mot småmark.

Behandlingsresistens
Vi har ikke funnet dokumentasjon som tilsier at det er resistensproblematikk knyttet til utryddelse av småmark, men dette kan likevel ikke utelukkes. Reinfeksjon, autoinfeksjon eller vaginalt reservoar angis som sannsynlige årsaker til vedvarende eller tilbakevendende infeksjon (1, 2, 7).

OPPSUMMERING
Infeksjon med småmark er vanlig hos barn i Norge, og er vanligvis ufarlig og uten symptomer. Reinfeksjon og autoinfeksjon er hyppige årsaker til vedvarende smitte med småmark. Særlig god hygiene og behandling av hele husstanden er tiltak som motvirker tilbakevendende infeksjon og dreper parasitten. Mebendazol og pyrvin er førstehåndspreparater ved legemiddelbehandling mot småmark. Legemiddelbehandling bør gjentas etter to uker. Vi gjør oppmerksomme på at enkelte kilder har andre anbefalinger av doseringsintervaller. Ved tilbakevendende, eller urovaginale infeksjoner, kan albendazol, eller eventuelt ivermektin, forsøkes.