Budskap
• Det er rapportert om alvorlige tilfeller av opioidoverdoser ved at smerteplaster svelges eller tygges på.
• Smerteplaster på avveie er et potensielt alvorlig legemiddelrelatert problem.
• Pasienter med nedsatt kognitiv kapasitet kan finne på å løsne et plaster og putte det i munnen.

Plaster som løsner
I 2014 advarte Statens legemiddelverk mot tilfeller hvor fentanylplaster har falt av og festet seg til andre enn pasienten. Slike plaster på avveie kan føre til farlige situasjoner, kanskje særskilt hos barn (1). I forlengelsen av dette har RELIS nylig hatt en henvendelse hvor et tilgrensende problem beskrives. En sykepleier har observert at en pasient med demenssykdom har fjernet fentanylplasteret for deretter å putte det i munnen, noe som aktualiserer problemstillingen om plaster på "avveie".

Kort om opioider
Opioider er hyppig brukt både ved akutte smerter og ved smerter av mer langvarig karakter. Opioidene klassifiseres tradisjonelt som svake eller sterke. Felles for opioidene er at de bindes til opioidreseptorer i nerveceller med påfølgende smertehemming, men også til opioidreseptorer i andre vev som gir opphav til andre virkninger, slik som respirasjonsdepresjon - en bivirkning som kan føre til fatalt utfall. Ulike opioider har ulik affinitet til reseptor, og avhengig av hvilken fysiologisk respons binding til reseptoren gir inndeles opioidene i rene agonister, partielle agonister/antagonister og rene antagonister (2, 3ab). Opioidene er tilgjengelig i mange administrasjonsformer, blant annet som plaster. I Norge er det fentanyl og buprenorfin som er markedsført med en slik formulering (3ab).

Opioidplaster
Fentanyl er 100 ganger mer potent enn morfin. Biotilgjengeligheten er cirka 50 % ved bruk av sugetablett, mens det ved tradisjonell peroral administrasjon er lav biotilgjengelighet (cirka 20 %) grunnet stor førstepassasjemetabolisme (2, 4). Absorpsjonen ved transdermal administrasjon er temperaturavhengig og øker ved stigende kroppstemperatur. Responstiden er 5–15 minutter ved bruk av sugetablett, og i intervallet 12–24 timer ved transdermal administrasjon (2, 3b). Dette indikerer at opptaket av fentanyl er raskere over slimhinner enn gjennom hud. Fentanyl depotplaster brukes ved langvarig smerte, spesielt hos kreftpasienter). Transdermal administrasjon gir nokså stabil frigjøring av analgetikum, og det oppnås en mer forutsigbar effekt. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral administrasjon (2).

Buprenorfin er en partiell µ-agonist. Agonist-effektene dominerer ved lave doser, mens høyere doser gir mer antagonistiske effekter på grunn av lang bindingstid til reseptoren. Biotilgjengeligheten er cirka 30 % ved sublingval administrasjon (3a). Oral biotilgjengelighet er lav og peroral administrasjon av legemidlet er ansett som mindre egnet (5ab). Tid til effekt er cirka 30 minutter ved sublingval tilførsel, mens det for plaster er anslått at konsentrasjonsmaksimum kommer etter tre dager. Det kan for øvrig nevnes at etter syv dagers bruk er fortsatt omtrent 85 % av legemidlet igjen i plasteret (5b). Depotplaster er beregnet for behandling av langvarige moderate smerter spesielt hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med opioidanalgetika (2, 3a, 6). Partielle agonister som buprenorfin påvirker µ-reseptoren i begrenset grad. Systemet vil ikke bli fullt aktivert selv om alle reseptorene er dekket. Buprenorfin gir derfor lavere risiko for respirasjonsdepresjon enn fullagonister (7).

"Feilbruk" av smerteplaster
På internett finnes utallige beskrivelser av hvordan sterke smerteplaster, kanskje særlig fentanyl, kan manipuleres for å gi sterkere effekt. Både tygging, røyking og injeksjon av legemiddelreservoar er beskrevet. Faust og medarbeidere rapporterer en hendelse hvor en pasient ble innlagt etter av uklar årsak å sannsynligvis ha svelget to plaster med fentanyl med styrken 50 mcg/time. Pasienten ble av ambulansearbeiderne beskrevet som nonresponsiv med miotiske pupiller. Administrasjon av nalokson reverserte opioideffekten før pasienten ble innlagt for videre observasjon (4).

I samme artikkel beskrives en tilsvarende hendelse som nevnt i innledningen. En eldre mann med kognitiv svekkelse ble funnet tyggende på et fentanylplaster. Sykepleieren fikk fjernet plasteret, men i løpet av de neste tretti minuttene utviklet pasienten tegn og symptomer på opioidoverdose. Administrasjon av nalokson reverserte intoksikasjonen (4).

Vi har ikke funnet noen kasuistikker med buprenorfineksponering via tygging/svelging av plaster. Basert på potensial for bukkal absorpsjon og mengde legemiddel i plasteret vurderer vi at også buprenorfinplaster på avveie kan være et potensielt alvorlig legemiddelrelatert problem. Selv om det tar tid før effekt ved plaster på hud, vil et plaster som svelges eller tygges på kunne få endret frisettingshastighet.

Kontakttid viktig?
Som nevnt er oral biotilgjengelighet av fentanyl omtrentlig 20 %, mens bukkal absorpsjon er estimert til 50 %. Varighet av kontakt med slimhinner ved tygging eller suging av fentanylplaster kan derfor indikere grad av systemisk absorpsjon. Faust og medarbeidere viser til at et 50 mcg/time plaster inneholder totalt 8400 mcg fentanyl (4, 8). For pasienten som svelget to plaster, vil det fra ett fentanylplaster være om lag 1680 mcg fentanyl som kan nå sirkulasjonen (antatt 20 % biotilgjengelighet). Samtidig er det ikke alltid så enkelt, da et uskadet plaster ikke nødvendigvis vil avgi alt legemiddel selv om det befinner seg i gastrointestinaltrakten. Ved langvarig suging/tygging kan systemisk opptak teoretisk øke opp til 4200 mcg (jfr 50 % bukkal biotilgjengelighet) (4). Forfatterne problematiserer derfor, som allerede nevnt, kanskje særlig at tygging/suging på plaster raskere kan føre til systemisk absorpsjon av mye legemiddel over bukkal slimhinne - med økt risiko for opioidtoksistet (4).

Er smerteplaster kontraindisert i slike situasjoner?
Smerteplaster med sterke opioider er et godt alternativ for administrasjon av opioider over tid. Ulempen med depotplaster er nettopp også det som er fordelen; for at det ikke skal være nødvendig å bytte plaster så ofte inneholder også plasteret en stor mengde legemiddel. Feilbruk og plaster på avveie muliggjør derfor at en større mengde legemiddel frigjøres, kanskje særlig ved tygging/suging og/eller svelging av skadet plaster. Bruk av smerteplaster hos pasienter med nedsatt kognitiv kapasitet er således et potensielt alvorlig legemiddelrelatert problem, og fordeler opp mot risiko bør vurderes nøye.