«Løs» og «treg mage» er tilstander allmennleger stadig vekk kommer i kontakt med. Tall fra Reseptregisteret viser at mer enn 9 prosent av alle innbyggere over 80 år fikk resept på midler mot forstoppelse i 2020, mer enn fire ganger gjennomsnittet for hele befolkningen (1). Når vi vet at en betydelig del av omsetningen av slike midler skjer reseptfritt, og at mange sverger til kli, svisker og loppefrø og andre ikke-legemidler, kan vi slå fast at forstoppelse er noe som preger hverdagen til svært mange. Treg mage forekommer hyppigere hos kvinner, eldre, inaktive og hos personer med lavt inntak av fiber og kalorier (2). Mange av disse faktorene er umulig eller vanskelig å få gjort noe med, men legemidler må alltid vurderes som medvirkende eller utløsende årsak til både forstoppelse og diare. Små justeringer i medisinering kan gi vesentlig bedring av tarmfunksjonen.

Endret peristaltikk
I tarmen finnes flere reseptorer som regulerer tarmmotiliteten. Opioidreseptoragonister vil selv i små doser gi effektiv hemming av glatt muskulatur i tarmen. Terapeutisk utnyttes dette i antidiaremidlet loperamid (Imodium), et opioid som i liten grad absorberes og virker lokalt i tarmveggen. Alle opioider vil kunne gi tilnærmet lammelse av tarmen selv i små doser. Særlig for eldre bør forebyggende tiltak mot forstoppelse vurderes dersom opioider må brukes. Det er en viss toleranseutvikling for opioidindusert forstoppelse, og ved seponering kan enkelte pasienter oppleve diare.

Parasympatisk tonus i fordøyelseskanalen er nødvendig for normal tarmfunksjon ved å fremme bevegelighet i og sekresjon fra tarmveggen. Forstoppelse og kvalme som bivirkning av ulike antidepressiver (særlig trisykliske), antipsykotika og antihistaminer skyldes ofte antikolinerg effekt. Omtrent halvparten av den eldre befolkningen bruker minst ett legemiddel med antikolinerg virkning (3). Motsatt kan legemidler med kolinerg virkning, som for eksempel acetylkolinesterasehemmende demensmidler som donepezil (Aricept) gi «løsere» mage/diare.
Kalsiumkanalblokkere (amlodipin, nifedipin) kan gi forstoppelse ved å hemme glatt muskulatur i tarm (4). Denne mekanismen er grunnlaget for at nifedipin brukes i behandling av analfissur. Paradoksalt kan diare også være bivirkning av kalsiumkanalblokkere.

Endret konsistens på tarminnhold
Dersom mengden vann i tarminnholdet blir liten, vil tarminnholdet bli hardere, noe som kan bidra til forstoppelse. Diuretika kan teoretisk bidra til å forsterke forstoppelse på grunn av dehydrering. Antikolinergika vil ha en tilsvarende effekt ved å hemme sekresjon til tarm (3).

Motsatt kan enkelte legemidler gi osmotisk effekt som gir økt vanninnhold. Antacida som inneholder magnesium er et eksempel. Ezetimib hemmer opptak av kolesterol og andre steroler fra tarm og har diare som en vanlig bivirkning (5).

Økt fettinnhold vil gi mykere avføring, i ytterste konsekvens steatore. Orlistat, et middel mot fedme, virker ved å hindre opptak av fettsyrer fra tarm ved å hemme nedbrytning av triglyserider i tarm (6). Resultatet er plagsom steatore dersom det er mye fett i kosten.

Endret tarmflora
Endringer i tarmens mikrobiom kan gi både diare, forstoppelse og magesmerter. Selv om antibiotika er mest problematiske, er det mindre kjent at så mye som hvert fjerde legemiddel som ikke er et antibiotikum også kan hemme veksten av naturlig forekommende bakterier i tarmen. Eksempler er protonpumpehemmere og enkelte antipsykotika. Ofte er mekanismene de samme som for antibiotika, og i ytterste konsekvens kan overforbruk av disse legemidlene forsterke problemene med antibiotikaresistens (7).

Metformin gir endringer i tarmflora som ikke bare bidrar til de velkjente gastrointestinale bivirkningene, men muligens også har betydning for den terapeutiske effekten ved diabetes type 2 (8). Perorale jerntilskudd kan gi økt mengde metanproduserende bakterier i tarm, noe som sannsynligvis utløser forstoppelse og andre vanlige og plagsomme tarmbivirkninger (9).

Legemiddelindusert skade og inflammasjon
Faren for sår i magesekk og tolvfingertarm får mye oppmerksomhet når det gjelder NSAIDs. Mindre kjent er det at enkelte studier har vist at denne legemiddelgruppen også gir inflammasjon i tarm hos rundt 70 % av langtidsbrukerne. Antakelig dreier det seg om direkte effekter lokalt i tarmen, i forbindelse med enterohepatisk sirkulasjon og som følge av systemiske effekter etter absorpsjon. NSAIDs øker permeabiliteten i tarmveggen slik at blant annet gallesalter og pankreassekret kan trenge inn i tarmveggen og gi erosjoner og blødende sår. Bruk av antibiotika kan dempe symptomer fra NSAIDs-indusert kolitt, noe som tyder på at bakterier er medvirkende faktor. NSAID-indusert kolitt kan vedvare lenge etter avsluttet behandling (10).

Tarmvev er særlig utsatt for skade fra cytostatika på grunn av den raske celledelingen. Cytostatikaindusert kolitt og diare er kjente bivirkninger fra mange typer kreftbehandling. Lavdose metotreksat brukt ved revmatiske sykdommer kan også forårsake stomatitt og andre gastrointestinale plager (11).

Tiltak
Det viktigste tiltaket for å forhindre legemiddelindusert diare eller forstoppelse er at legen er oppmerksom på problemstillingen før første gangs forskrivning. Enkelte typer legemidler bør unngås til pasienter med høy risiko for problematiske legemiddelinduserte endringer i tarmmotiliteten. Legen bør alltid tenke på legemidler som mulig årsak til eksisterende diare eller forstoppelse. Er det samsvar i tid mellom oppstart eller doseøkning av legemiddel og plagene? Har det blitt bedre dersom pasienten har redusert dosen eller hoppet over enkeltdoser?

Hvis forsvarlig, kan prøveseponering i en periode forsøkes. Dersom symptomene forsvinner eller blir vesentlig bedre, men kommer tilbake eller forverres ved reeksponering, er årsakssammenheng sannsynlig. En må da vurdere om fortsatt bruk kan forsvare bivirkningene, eller om seponering, dosereduksjon eller bytte til alternativt legemiddel med annen virkningsmekanisme er mer hensiktsmessig.

For enkelte legemidler vil symptomene forsvinne eller reduseres etter en viss tid, eller bli mindre ved inntak sammen med mat. Noen ganger bør kompenserende og forebyggende tiltak iverksettes, som for eksempel bruk av laktulose, makrogollaksantia og økt væskeinntak i forbindelse med oppstart av opioider.

Tabell: Oversikt over hvordan legemidler og andre faktorer påvirker tarmmotiliteten

Mekanisme

Legemiddel

Andre faktorer som bidrar

Langsommere peristaltikk

Opioider

Legemidler med antikolinerg effekt

Kalsiumkanalblokkere

Sympatomimetika

 

Immobilitet

Raskere peristaltikk

Kolinergika

Dopaminagonister

Acetylkolinesterasehemmere

Avføringsmidler

Mage- tarminfeksjoner

Hardere tarminnhold

Diuretika

Legemidler med antikolinerg effekt

Lite inntak av væske og fiber

Dehydrering

Mykere tarminnhold

Avføringsmidler

Antacida med magnesium

Produkter med laktose eller sorbitol

Ezetimib

Orlistat

Diettendring:

Økt inntak av vann, fiber og fett

Endret tarmflora -> forstoppelse

Jern

Metformin

Diettendringer

Endret tarmflora -> diare

Metformin

Antibiotika

Mage-tarminfeksjoner

Diettendringer

Skade på tarmveggen

Cytostatika

NSAIDs

Malignitet

Inflammatorisk tarmsykdom