Til tross for store fremskritt innenfor medisinsk behandling av hjerneslag de siste tiårene, oppstår det jevnlig situasjoner hvor legen havner i et dilemma. Skal for eksempel en pasient med hjerneblødning ha antitrombotisk behandling som profylakse? Når kan i så fall denne behandlingen startes? I denne artikkelen prøver vi å gi et kort overblikk over de nyeste anbefalingene som gjelder antitrombotisk behandling etter spontan hjerneblødning.

Minst 1/3 av pasienter med hjerneblødning bruker antitrombotika i form av platehemmere (15-40 %) eller orale antikoagulantia (15-25 %) (OAK) (1). Hos de som bruker OAK, er atrieflimmer den vanligste indikasjonen. Å gjenoppta behandling med antitrombotika etter hjerneblødning hos slike pasienter kan virke lite tillokkende grunnet frykt for ny blødning.

Det er økende oppmerksomhet på at pasienter med hjerneblødning ser ut til å ha minst like høy risiko for senere å få hjerneinfarkt og andre tromboemboliske hendelser, som ny hjerneblødning. Risikoen er spesielt høy hos pasienter med non-lobær hjerneblødning eller atrieflimmer (1). Det kan altså være god grunn til å vurdere profylakse med antitrombotika selv om pasienten har hatt hjerneblødning.

Profylakse av venøs tromboemboli i akuttfasen etter hjerneblødning
I den akutte fasen etter hjerneblødning kan det være risiko for dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) hos immobiliserte pasienter. Det er klar indikasjon for å starte tromboembolisk profylakse hos disse pasientene (2).

American Heart Association og American Stroke Association (AHA/ASA) har nettopp kommet med en oppdatert retningslinje for håndtering av pasienter med spontant hjerneblødning (2). Her angis at lavdose ufraksjonert heparin (UF) eller lavmolekylært heparin (LMWH) kan være nyttig for å redusere risiko for LE hos immobiliserte pasienter med hjerneblødning (moderat anbefaling).

Tidspunkt for oppstart av UF eller LMWH foreslås å være 24-48 timer etter debut av hjerneblødning. Dette tidspunktet synes rimelig for å optimere fordelene ved tromboseprofylakse i forhold til risiko for blødningsforverring. Men det bemerkes at det ikke foreligger tilstrekkelige data for å kunne angi sikkerheten ved LMWH profylakse startet i løpet av de første 48 timene. Anbefalingen for oppstart innen 48 timer er således svak og evidensen bygger på begrensede data (2).

Før oppstart av UF eller LMWH kan det være fornuftig å dokumentere med CT at hjerneblødningen er stabil (2).

Man har for øvrig gått vekk fra å bruke graderte kompresjonsstrømper som mekanisk DVT-profylakse. I stedet anbefales bruk av intermitterende pneumatiske kompresjonsstrømper fra samme dag hjerneblødningen er diagnostisert (sterk anbefaling) (2).

Vurdering av fremtidig risiko for ny hjerneblødning
Pasienter som overlever hjerneblødning er i risiko for å få ny hjerneblødning. Den individuelle risikoen varierer betydelig avhengig av utløsende årsak (se neste avsnitt), demografi (for eksempel alder og herkomst) og samlet klinisk bilde (for eksempel allmenntilstand og komorbiditet) (2).

Det er altså vesentlig å så vidt mulig avklare den utløsende årsaken for hjerneblødningen, slik at behandlingen kan tilpasses heretter. En praktisk tilnærming som eksempelvis anbefales i den danske nevrologiske behandlingsveiledningen, er å inndele årsakene i tre grupper: 1) hypertensiv årsak; 2) cerebral amyloid angiopati (CAA); og 3) annen underliggende årsak, for eksempel tumor eller vaskulær malformasjon (3).

Man vet for eksempel at blødning relatert til CAA er forbundet med høyere risiko for re-blødning, enn blødning relatert til arteriosklerose (hypertensjon). Bildediagnostikk av hjernen kan gi mistanke om CAA ved funn av tidligere lobær blødning, tilstedeværelse av mikroblødninger, antall lobære mikroblødninger (økende antall forenlig med økende sannsynlighet for CAA), og tilstedeværelse av disseminert kortikal siderose.

Det foreligger ikke tilstrekkelig evidens for å estimere individuell blødningsrisiko. Enn så lenge anbefales derfor en skjønnsmessig vurdering av fremtidig risiko for ny hjerneblødning basert på følgende risikofaktorer: a) opprinnelig lobær blødning; b) høy alder; c) tilstedeværelse, antall og lobær plassering av mikroblødninger på MR; d) tilstedeværelse av disseminert kortikal superfisiell siderose på MR; e) dårlig regulert blodtrykk; f) asiatisk eller afrikansk herkomst; g) tilstedeværelse av apoplipoprotein E epsilon2 eller epsilon4 alleller (moderat anbefaling) (2).

Hos hver enkelt pasient må altså disse risikofaktorene for ny hjerneblødning veies opp mot risiko for ny tromboembolisk hendelse.

Profylakse med antikoagulasjon etter hjerneblødning
Direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK) anbefales fremfor vitamin K-antagonist (warfarin) som antikoagulasjon hos pasienter med atrieflimmer. Grunnen er at DOAK har vist seg å gi like god tromboembolisk profylakse og samtidig lavere risiko for hjerneblødning (4, 5). Unntaket er pasienter med mekanisk hjerteklaff eller moderat til alvorlig mitralstenose – disse skal fortsatt behandles med warfarin (4, 5).

Tidspunkt for gjenoppstart av behandlingen hos pasienter med hjerneblødning og atrieflimmer er fortsatt en utfordring, men det foreligger en svak anbefaling om oppstart 7-8 uker etter hjerneblødningens debut (2). Europeiske kardiologiske retningslinjer (4) angir at det sannsynligvis bør gå minst 4 uker fra hjerneblødningens debut til gjenoppstart av antikoagulerende behandling, men at optimalt tidspunkt ikke kjennes. Både amerikanske og europeiske retningslinjer understreker at beslutningen må tas basert på en individuell nytte-risiko vurdering.

For pasienter med spontan hjerneblødning og høy risiko for tromboemboliske hendelser, for eksempel ved mekanisk hjerteklaff, synes tidlig gjenoppstart av antikoagulasjon fornuftig (moderat anbefaling) (2). Kanskje allerede etter 6-14 dager for pasienter med mekaniske hjerteklaffer og relativt små hjerneblødninger, men beslutningen må baseres på en individuell nytte-risiko vurdering (2).

For pasienter med spontan hjerneblødning og atrieflimmer som ikke kan få antikoagulantia, bør det vurderes om pasientene kan tilbys lukking av venstre aurikkel for å redusere risikoen for tromboemboli (svak anbefaling) (2).

Profylakse med platehemming etter hjerneblødning 
En annen utfordring er spontan hjerneblødning hos pasienter som bruker platehemmere. Platehemmerne skal seponeres i den akutte fasen av hjerneblødningen. I følge tilgjengelige data synes gjenoppstart av platehemmere hos utvalgte pasienter fornuftig (2). Dette er nytt i forhold til eksempelvis våre nasjonale retningslinje for hjerneslag (aktuelt kapittel sist oppdatert i 2017) som angir at platehemmende behandling etter hjerneblødning verken kan anbefales eller frarådes (6). Om behandlingen skal gjenopptas må også hos disse pasientene bero på en individuell vurdering av risiko for ny hjerneblødning versus nytten av platehemmende behandling.

Optimalt tidspunkt for gjenoppstart har ikke blitt systematisk undersøkt (2). I RESTART-studien (7) ble 537 pasienter rekruttert median 76 dager etter debut av hjerneblødning oppstått under behandling med platehemmere. Halvparten ble randomisert til å starte med platehemmere (innenfor 24 timer etter randomisering), mens den andre halvdelen skulle unngå platehemmere. Deltakerne ble fulgt opp i median 2 år, hvilket ble utvidet til median 3 år i en etterfølgende studie (7, 8). Resultatene tyder på at det er trygt å gjenoppta platehemmere etter hjerneblødning (7, 8).

74 % av pasientene i RESTART ble inkludert (og gjenoppstartet dermed platehemmere) mer enn 30 dager etter hjerneblødningen, mens kun 4 % ble inkludert 1-6 dager etter hjerneblødningen (7). Forfatterne av en UpToDate-artikkel pleier å starte lavdose acetylsalisylsyre noen få dager etter hjerneblødning, hvis bildediagnostikk bekrefter stabile forhold (9).

Oppsummering
Oppdaterte retningslinjer vedrørende antitrombotisk behandling etter spontan hjerneblødning angir at profylakse av tromboemboliske episoder synes fornuftig hos utvalgte pasienter. Konkrete råd om optimalt tidspunkt for gjenoppstart av denne type behandling savnes fortsatt, spesielt i forhold til platehemming. Det må fortsatt gjøres en individuell nytte-risiko vurdering basert på utløsende årsak (med støtte fra bildediagnostikk), demografi og pasientens samlede kliniske bilde.