Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Øst
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2006; spm.nr. 1761, RELIS Øst

Dato for henvendelse: 26.10.2006

  • RELIS Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Imikvimod ved kondylomer, solare keratoser/basaliomer og andre (pre)maligne hudlidelser

Dato for henvendelse: 26.10.2006

RELIS database 2006; spm.nr. 1761, RELIS Øst

SPØRSMÅL: Lege spør om det foreligger effekt-data på Aldara® (imikvimod) til bruk ved
1) condylomer
2) solare keratoser/basaliomer eller andre(pre)maligne hudlidelser.

SVAR: Imikvimod har vært på markedet siden 1997 for behandling av genitale og perianale vorter. I Norge fikk Aldara® markedsføringstillatelse i september 1998 (1). Det har i dag godkjent indikasjon i Europa til lokalbehandling av utvortes genitale og perianale veneriske vorter (condylomata acuminata) og mindre overflatisk basalcellekreft (sBCCs) hos voksne. Imikvimod fikk godkjent indikasjonen aktinisk keratose i USA og Kanada i 2004.

Kanada gjorde en oppsummering i september 2003 på det man til da hadde av dokumentasjon på bruk av imikvimod på forskjellige lidelser (2). Deres oppsummering konkluderer med at det er gjort randomiserte, kontrollerte studier på aktinisk keratose og basalcellekarsinom som viser bedre effekt enn placebo. Det er imidlertid ingen studier som sammenligner imikvimod med annen behandling. Det forelå på det tidspunktet ingen randomiserte kliniske studier på indikasjonene Herpes simplex, Molluscum contagiosum, ikke-genitale vorter, småcellekarsinom og Bowen's sykdom, intraepitelial neoplasi i vulva og andre ikke godkjente indikasjoner.

Kondylomer
Imikvimod godkjent til behandling av genitale og perianale veneriske vorter (1). For ikke-genitale vorter har vi ved Pubmed-søk bare identifisert 1 studie der 10 pasienter ble behandlet med imikvimod krem 5% daglig i 4 uker, 9 hadde effekt og det ble ikke sett tilbakefall under 3 måneders oppfølging (3). Den kanadiske oppsummeringen sier det foreligger tre åpne studier og mange kasuistikker og at imikvimod synes å redusere størrelsen på vortene og kan eradikere lesjonen (2). Hvorvidt behandlingen blir vellykket synes å være avhengig av hvor vorten(e) er lokalisert. En ny oppsummering fra FDA nevner også at det bare finnes isolerte rapporter på imikvimod ved denne indikasjonen (4).

Når det gjelder bruk ved genitale og perianale vorter, sier den europeiske legemiddelmyndigheten at deres beslutning baserer seg på bl.a. behandling av 1031 pasienter i randomiserte, kliniske utprøvninger sammenlignet med salvegrunnlaget og placebo; 421 pasienter fikk imikvimod krem 5% over 4 uker deretter 12 ukers oppfølging (5). I tillegg forelå tre åpne studier på 94 menn. I sin oppsummering konkluderer de med at datagrunnlaget er tilstrekkelig til å si at imikvimod har en positiv effekt/risikoprofil i behandling av anogenitale vorter. Pasientene ble imidlertid ikke fulgt opp lenge nok til å kunne si om tilbakefallsprosenten var lavere enn ved alternative behandlinger. Tilbakefallsfrekvensen var konsistent, men ikke signifikant, høyere i imikvimodgruppen enn i placebogruppen. Likevel konkluderer de med at det er tilstrekkelig dokumentasjon for å si at den kliniske nytten over behandlingsperioden og 12 ukers oppfølging er større enn for krem uten virkestoff. De innrømmer imidlertid at 12 uker kan være for kort tid til å vise den virkelige frekvensen da opptil 70% av vortene kommer tilbake i løpet av et år uavhengig av om de behandles eller ikke. Det kan heller ikke sies noe om effekt av gjentatt administrering.

Aktinisk keratose
Aktinisk keratose er godkjent indikasjon i USA og Kanada (4,6). De kanadiske myndighetene gjennomgikk i 2004 dokumentasjon og oppsummerte med at det ikke er noen kliniske utprøvninger som sammenligner imikvimod krem 5% med standardbehandling, men at placebokontrollerte studier har vist en økning i bortfall av lesjoner på 30% til 55% 8 uker etter avsluttet behandling (6). Det er imidlertid behov for mer dokumentasjon på risiko for senere tilbakefall.

Senere er det kommet 1 meta-analyse (7). Hadley og medarbeidere har gjort en systematisk gjennomgang av publiserte studier frem til og med 2004. De konkluderer med at imikvimod er effektivt i korttidsbehandling av aktinisk keratose, men at det nå er behov for oppfølgingsstudier, samt studier som kan finne optimal dosering og doseringsvarighet for å redusere bivirkningsfrekvensen.

Basalcellekarsinomer og andre (pre)maligne hudlidelser
Overflatisk basalcellekarsinom er godkjent indikasjon (1). Det foreligger nå 2 publikasjoner på langtidsoppfølgning fra Australia/New Zealand, og 1 fra Europa (8,9,10). Quirk og medarbeidere rapporterer interimresultater etter 2 år fra en fase 3 åpen multisenterstudie som skal gå over 5 år. 169 pasienter er inkludert. Resultatene viser at rundt 80% er fine etter 2 år og resultatet var det samme for pasienter som smurte på krem 5 dager i uken og de som brukte daglig påsmøring. Det var imidlertid flere bivirkninger i gruppen som brukte imikvimod daglig. Det var 14 tilbakefall (ca. 10%) i løpet av 2 årsperioden, 12 av disse etter 1 år.

Vun og Siller har gjort en 3 års retrospektiv oppfølgingsstudie på behandling av basalcellekarsinom i ansiktet (9). 12 pasienter inngikk. De fikk bortfall av lesjoner hos rundt 90% etter 2 år, på to av 19 behandlede lesjoner var det ikke effekt. De konkluderer med at det er behov for større prospektive studier for å fastsette tilbakefallsfrekvensen for imikvimodbehandling av basalcellekarsinomer i ansikt.

Gollnick og medarbeidere rapporterer interimresultatet etter 2 år fra en pågående 5-års oppfølgingsstudie (10). 182 pasienter er inkludert og fikk behandling 5 dager i uken i 6 uker. 12 uker etter avsluttet behandling var bortfall av lesjoner 90%, etter 2 år estimert til ca. 80%.

Prescrire har gjort en kritisk evaluering og oppsummering av det som foreligger av dokumentasjon ved basalcellekarsinom sett opp mot behandlingsalternativer (11). De mener imikvimod, ved bruk av indirekte sammenligning, er dårligere enn annen behandling. Bivirkningene er hyppige, det er uhensiktsmessig i bruk fordi det må smøres på om kvelden, dekkes til, overskuddskrem må fjernes neste morgen og bad, dusj og direkte sollys må unngås i behandlingsperioden.

FDA mener dokumentasjonen ved basalcellekarsinom (unntatt de overflatiske) ikke er konklusiv (4).

Coors og medarbeidere har brukt imikvimod på 8 pasienter med forskjellige kutane lymfomer (12). De konkluderer med at deres preliminære data viser at imikvimod kan være effektivt hos noen pasienter med terapiresistente lesjoner av kutant T-celle og B-celle-lymfomer, men at det må undersøkes nærmere i kontrollerte studier.

Bivirkninger
De aller fleste får lokalreaksjon i form av erytem, kløe, brennende følelse og smerte, men frafall i studier har likevel vært lite. Selv om imikvimods absorpsjon anses å være ubetydelig, er det også rapportert systemiske bivirkninger (6).

Konklusjon
Imikvimod har i randomiserte kliniske studier vist bedre effekt enn placebo i behandling av anogenitale vorter og aktinisk keratose. Det er også godkjent for behandling av overflatisk basalcellekarsinom. Det er ikke sammenlignet med annen behandling. Det mangler langtids oppfølgingsstudier på tilbakefallsfrekvens. På ikke-genitale vorter og andre (pre)maligne hudlidelser, er dokumentasjonen begrenset både. Lokale bivirkninger forekommer hyppig og behandlingen omstendelig for pasienten.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aldara. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 04.2006).
  2. 2. CCOHTA. Pre-assessment. Imiquimod cream: place in therapy. 2003; no. 2. http://www.cadth.ca/media/pdf/270_No22_imiquimod_preassess_e.pdf
  3. 3. Muzio G et al. Treatment of non-genital warts with topical imiquimod 5% cream. Eur J Dermatol 2002; 12(4): 347-9. (abstract)
  4. 4. Klasco RK (Ed): Imiquimod (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (01.11.2006).
  5. 5. EMEA. Aldara. Scientific discussion. http://www.emea.eu.int/humandocs/Humans/EPAR/aldara/aldara.htm (08.11.2006)
  6. 6. CCOHTA. Issues in Emerging Health Technologies. Imiquimod 5% cream for actinic keratosis. 2004; issue 61. http://www.cadth.ca/media/pdf/285_imiquimod_cetap_e.pdf
  7. 7. Hadley G, Derry S, Moore RA. Imiquimod for actinic keratosis: systematic review and meta-analysis. J Invest Dermatol 2006; (126(6): 1251-5.
  8. 8. Quirk C et al. Two-year interim results from a 5-year study evaluating clinical recurrence of superficial basal cell carcinoma after treatment with imiquimod 5% cream daily for 6 weeks. Australas J Dermatol 2006; 47(4): 258-65.
  9. 9. Vun Y, Siller G. Use of 5% imiquimod cream in the treatment of facial basal cell carcinoma: a 3-year retrospective follow-up study. Australas J Dermatol 2006; 47(3): 169-71.
  10. 10. Gollnick H et al. Recurrence rate of superficial basal cell carcinoma following successful treatment with imiquimod 5% cream: interim 2-yerr results from an ongoing 5-year follow-up study in Europe. Eur J Dermatol 2005; 15(5): 374-81. (abstract)
  11. 11. Anon. Imiquimod: new indication. Basal cell carcinoma: inferior to other treatments. Prescrire Int 2006; 15(84): 130-1.
  12. 12. Coors EA et al. Topical imiquimod as treatment for different kinds of cutaneous lymphoma. Eur J Dermatol 2006; 16(4): 391-3. (abstract)