Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Øst
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2008; spm.nr. 3339, RELIS Øst

Dato for henvendelse: 25.11.2008

  • RELIS Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Amfotericin B (Fungizone®) og pH i glukose 50 mg/ml

Dato for henvendelse: 25.11.2008

RELIS database 2008; spm.nr. 3339, RELIS Øst

SPØRSMÅL: Farmasøyt spør om det er nødvendig å sjekke pH i glukoseløsning før tilsetning av amfotericin B og tilsette buffer hvis pH<4.2. Iflg. preparatomtalen for Fungizone® er det nødvendig.

SVAR: Optimal pH i en løsning der amfotericin B infusjonssubstans er tilsatt glukose 50 mg/ml er 5.0 til 7.5 (1). For lav pH reduserer løsligheten og øker risikoen for utfelling. Ved pH< 6 fås en kolloid løsning som kan bli uklar, og ved pH<5 tenderer de kolloide partiklene til å koagulere raskt. Glukose 50 mg/ml har vanligvis en pH rundt 4.5-5.0, men det er rapportert at den kan være lavere. Av de norske aktuelle produktene oppgir Fresenius at pH er ca. 4, Braun 3.5-5.5 og Baxter Viaflo oppgir ikke pH (2-4). Produsenten av Fungizone® anbefaler derfor å måle pH i glukosen og tilsette en fosfatbuffer (etter produsentens oppskrift) før tilsetning foretas dersom pH er under 4.2 (5).

Fungizone® tørrstoff inneholder imidlertid allerede en fosfatbuffer (5). Kintzel og Smith skriver i sin artikkel at til tross for dette ble fosfatbuffer hyppig tilsatt rutinemessig i amerikanske sykehusapotek (ca. 1990) (1). De mente det var en unødvendig prosedyre.

Fosfatbufferen som er tilsatt det kommersielle tørrstoffet (Fungizone®) har nok bufferkapasitet til å øke pH i 1 liter glukose 50 mg/ml fra 4.5 til 6.7 (2.2 enheter) (1, refererer til en artikkel fra 1981). I dag står det ikke noe i relevant informasjon i USA om behov for å tilsette buffer (6,7). I én amerikansk håndbok står det imidlertid at det må tilsettes ekstra buffer, med henvisning til produsentens preparatomtale (8). I de britiske legemiddelhåndbøkene for hhv. voksne og barn er behovet for bufring nevnt i barnehåndboken, men ikke i den for voksne (9,10). Kintzel og Smiths artikkel er noe vanskelig å tolke på dette punktet, det kan se ut som de mener det er behov for ekstra fosfatbuffer om pH er under 4.2. De anbefaler å teste batcher med glukose og reservere ev. batcher med pH over 4.2 til utblanding av amfotericin B. Dette er selvsagt enklere i et amerikansk sykehusapotek enn i norske sykehusavdelinger. Alternativet kan være å rekvirere analysesertifikat for batcher fra produsenten av den glukose sykehuset bruker.

Vi har henvendt oss til produsenten og bedt om dokumentasjon for at de anser det nødvendig å tilsette ekstra buffer, og har fått et lite tilfredsstillende svar (11). Det bekreftes at firmaet anbefaler ekstra buffer hvis pH er under 4.2. De har ikke sendt med etterspurt dokumentasjon for hva pH ville bli i ferdig utblandet løsning om f.eks. glukoseløsningen har pH 4.0 eller 3.5.

Et diagram fra Lars Landersjø i Sverige datert 1984 som vi har tilgang til viser profilen om Fungizone® i forskjellige mengder blandes ut i glukose med forskjellig pH (12). Ifølge dette vil hhv. 50 mg og 100 mg Fungizone® i 1 liter glukose med pH 3.6 felle ut (pH hhv. ca. 4 og ca. 5.3). I glukose med pH 4.2 vil 50 mg/L felle ut (pH ca. 5.8), mens 100 mg er OK (pH ca. 6.8). pH endres altså mindre jo surere glukoseløsningen er, og det er nok grunnen til at det må tilsettes ekstra buffer. Diagrammet viser imidlertid at endringen er konsentrasjonsavhengig, dermed er det mulig at utblanding i mindre volum kan gi akseptabel pH. Det kan bemerkes at disse resultatene, der det ble observert utfelling på pH ca. 5.8, ikke stemmer med at optimalt pH-område er fra 5.0 slik det sies av Kintzel og Smith (1).

Konklusjon
Basert på ovenstående må vi konkludere med at det er behov for ekstra bufring av glukose dersom den har pH under 4.2. Er pH 4.2, vil 100 mg/L gå bra, mens 50 mg/L vil kunne gi utfelling. Alternativt må det sørges for at glukosen har pH over 4.2, det burde være mulig for produsenten å dokumentere både enkeltbatcher og sin egen historikk over tid - altså om de noen ganger har hatt batcher med pH<4.2. Det synes å være behov for at sykehusapotek eller galeniske universitetsmiljøer studerer problematikken, spesielt med tanke på om utblanding i mindre volum vil være en løsning.

Referanser
  1. 1. Kintzel PE, Smith GH. Practical guidelines for preparing and administering amphotericin B. Am J Hosp Pharm 1992; 49(May): 1156-64.
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Glucos 50 mg/ml. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29.06.2007).
  3. 3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Glucos B. Braun 50 mg/ml. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29.06.2006).
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Glucos Baxter Viaflo 50 mg/ml. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22.10.2003).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fungizone. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21.03.2000).
  6. 6. McEvoy GK, editor. Amphotericin B. The AHFS Drug Information 2008. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2008. Electronic version, (31.12.2008).
  7. 7. Taketomo CK et al, editors. Pediatric dosage handbook 2001-2002; 8th ed.: 84.
  8. 8. Trissel LA, editor. Handbook on Injectable Drugs. Pharmaceutical Press and American Pharmacists Association. Electronic version, (sett: 03.02.2009).
  9. 9. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children. London: BMJ Publishing Group, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, and RCPCH Publications; 2008.
  10. 10. Joint Formulary Committee. British National Formulary. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2008.
  11. 11. Direktør. BMS Nordic region, epost. 11.02.2009.
  12. 12. Landersjö L. Dokument i arkiv RELIS Øst. Datert 1984.