Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Øst
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2003; spm.nr. 529, RELIS Øst

Dato for henvendelse: 11.12.2003

  • RELIS Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Antihypertensiva og seksuell dysfunksjon

Dato for henvendelse: 11.12.2003

RELIS database 2003; spm.nr. 529, RELIS Øst

SPØRSMÅL: Pasienter klager over at blodtrykksmedisiner nedsetter seksuallyst. En pasient som bruker Norvasc® (amlodipin) hevder at Diovan® (valsartan) er det eneste preparatet som ikke har denne bivirkningen. Lege ber om en vurdering.

SVAR: Seksualfunksjon medieres av det endokrine system, sentralnervesystemet, det perifere nervesystem og det vaskulære system (1,2). Det endokrine systemet er ansvarlig for libido, først og fremst gjennom testosteron. Testosteron spiller en mindre rolle for erektil funksjon, men både libido og erektil funksjon svekkes av testosteronantagonisme som f.eks. når legemidler gir hyperprolaktinemi. Sentralnervesystemet medierer seksualfunksjon ved mekanismer i det limbiske system som gir tenning. Legemidler kan stimulere eller hemme dette og effekten kan være doseavhengig (f.eks. alkohol). Det perifere nervesystem gir sensorisk informasjon gjennom det sakrale og torakolumbare autonome system. Mediatorer er f.eks. adrenerg (sympatisk) og kolinerg (parasympatisk) stimulering. Legemidler og sykdommer (diabetes, alkoholisme, perifer nevropati) som reduserer denne informasjonen påvirker seksualfunksjonen. Det er antydet at legemidler kan være årsak til 25 % av tilfellene av mannlig impotens (3). Moulik og Hardy fant i en studie av seksuell dysfunksjon hos diabetikere at erektil dysfunksjon hos disse muligens først og fremst er relatert til høy alder og prevalens av makrovaskulær sykdom og ikke til hypertensjon eller antihypertensiva (4). Det vaskulære system er det som i størst grad påvirker seksualfunksjon. Blodårene i corpus cavernosa har en rik tilførsel av både kolinerge og adrenerge nervefibre (2).

Forstyrrelser i en av disse fysiologiske prosessene kan føre til tap av erektil funksjon (2). Hvis psykologiske faktorer dominerer, er tapet av erektil funksjon vanligvis plutselig og klart relatert til spesifikke forhold mens ereksjoner om natten eller tidlig på morgenen ikke påvirkes. Andre symptomer på psykologiske, sosiale eller ekteskapsmessige forhold er da vanligvis lette å se, og libido er vanligvis redusert. Kjennetegn på organbasert erektil dysfunksjon setter inn mer gradvis, forekommer i alle situasjoner og er fulgt av tap av både nattlige og tidlig morgen ereksjoner. Libido er vanligvis intakt.

Den effekten behandling av hypertensjon har på vaskulær forsyning kan forårsake impotens. Erektilt vev kontrolleres som nevnt av alfa-adrenerge mediatorer og sammentrekning av årer i erektilt vev på venesiden kontrolleres av det sympatiske system. En viktig årsak til impotens er forstyrrelse av vaskulær forsyning pga. aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom som gir stivere årevegger.

Nedsatt seksuallyst (seksuell dysfunksjon) er svært vanlig hos menn med kronisk koronar hjertesykdom og forekommer muligens hos så mye som 75 % (2). Hvorvidt det er alder og sykdom eller legemidler som er årsak, er ikke alltid lett å fastsette og dysfunksjonen kan også ha forskjellige patofysiologiske årsaker.

Forholdet mellom erektil dysfunksjon og hypertensjon per se er dårlig klarlagt (2). Selv om koronar hjertesykdom i seg selv kan gi seksuell dysfunksjon, mener man at (enkelte) antihypertensiva også kan ha slik effekt. De fleste klasser av antihypertensiva er rapportert å påvirke seksualfunksjon, med sentralt virkende stoffer, ikke-selektive betablokkere, kaliumsparende diuretika og tiaziddiuretika som de oftest impliserte. Insidens varierer først og fremst mellom klasser av antihypertensiva da effekten er basert på virkemekanisme, men kan også variere mellom virkestoffer. Eldre dokumentasjon kan også være noe mangelfull da både legemiddelvalg og dose for bl.a. tiazider og betablokkere er endret over tid.

Den store variasjonen i prevalens av seksuelle problemer av forskjellige legemidler (ikke bare antihypertensiva) rapportert i litteraturen skyldes sannsynligvis forskjeller i metodologi, f.eks. manglende kontrollgruppe, andre legemidler, aldersforskjeller i studiene og kulturelle og sosialøkonomiske forhold (5).

Diuretika
Effekten på seksualfunksjon er omdiskutert (1) og det finnes ikke noen klar fysiologisk forklaring hvis de da ikke virker direkte på glatt vaskulær muskulatur. Det antas at 10-20% av pasienter som bruker tiazider opplever seksuell dysfunksjon, men mye av dokumentasjonen stammer fra eldre studier der dosene var høyere (2). Nå benyttes lavere doser slik at problemet muligens ikke er av like stort omfang. For kaliumsparende diuretika som spironolakton er det en doseavhengig effekt som skyldes legemidlets antiandrogene egenskaper.

Betablokkere
Betablokkere forventes å gi seksuell dysfunksjon pga. sin virkning på det sympatiske og vaskulære system (1,4). Effekten synes imidlertid å være relatert til grad av betablokade og selektivitet og synes å være lavere med stoffer som er mindre lipofile og mere kardioselektive som f.eks. atenolol og metoprolol (3). Flere mekanismer kan være involvert, f.eks. redusert sentral sympatisk aktivitet, redusert vasodilatasjon i corpus cavernosa, effekter på det luteiniserende hormon og testosteronutskillelse, og mulige sederende og depressive bivirkninger av betablokkere (5). Men, dokumentasjonen spriker og flere studier har ikke funnet noen sammenheng. Tidligere behandlingsmål var total betablokade og da var nok problemet større enn i dag. Silvestri og medarbeidere har nylig undersøkt rapportering av erektil dysfunksjon hos pasienter som fikk betablokkere, om dette hadde sammenheng med kjennskap til dette som bivirkning og effekt av placebo (6). De fant at problemet stort sett var psykologisk da det forekom hyppigere hos de som kjente til at dette var en bivirkning og omtrent ikke-eksisterende hos de som ikke visste hvilket legemiddel de tok. Kjennskap til at legemidlet kunne gi seksuell dysfunksjon gjorde pasientene engstelige og det mener forfatteren kan være årsak til problemene. Prisant og medarbeidere sammenlignet bisoprolol med og uten hydroklortiazid, hydroklortiazid, enalapril, amlodipin eller placebo og selvrapportering av seksuell dysfunksjon hos kvinner og menn og konkluderte med at kombinasjonen av bisoprolol og hydroklortiazid ikke oftere blir assosiert med seksuell dysfunksjon enn de andre (7). Kvinner rapporterer sjeldnere.

Alfablokkere
Seksuell dysfunksjon er rapportert med en insidens på ca. 9 % (1). Noen få tilfeller av priapisme er rapportert på doksazosin. Det er ingen rapporter på ejakulasjonsproblemer til tross for at det kan forventes på fysiologisk grunnlag.

Kalsiumkanalblokkere
Seksuell dysfunksjon er ikke rapportert å være noe problem med kalsiumkanalblokkere (1,2,3). Det kan imidlertid være forskjeller mellom de tre underklassene (dihydropyridiner, fenylalkylaminer og bensotiazepiner), avhengig av hvor de virker (3). Dihydropyridiner som f.eks. amlodipin og nifedipin, virker primært perifert og kan derfor i sterkere grad interagere med skjelettmuskulatur i bulbocavernosus og glatt muskulatur i vas deferens og seminal vesikler. Dette kan blokkere transporten av semen til uretra og dermed forårsake vanskeligheter med ejakulasjon.

ACE-hemmere
ACE-hemmere har ingen effekt på det autonome nervesystem og forventes derfor å ha liten effekt på erektil funksjon. Det stemmer også med klinisk erfaring. Seksuell dysfunksjon er ikke rapportert å være noe problem med ACE-hemmere.

Angiotensin-II-antagonister
Det finnes teoretiske grunner til at denne gruppen antihypertensiva kan bedre seksualfunksjon. Effekten kan, ihvertfall delvis, skyldes at de blokkerer angiotensin II som man nylig har identifisert som en viktig mediator av detumescens (avsvelling) og derigjennom muligens erektil dysfunksjon (5). Llisterri og medarbeidere ga losartan i 12 uker til 323 hypertensive kvinner og menn i alder 30-65 år med seksuell dysfunksjon (8). De rapporterte bedring av både tilfredsstillelse og hyppighet av seksuell aktivitet. Fogari og medarbeidere sammenlignet i en studie med dobbel blind kryssover design valsartan 80 mg og atenolol 50 mg hos 110 hypertensive menn i alder 40-49 år uten tidligere seksuell dysfunksjon (9). De fant at atenolol førte til nedsatt seksuell aktivitet og reduksjon i testosteron mens valsartan ikke ga noen endring. Fogari og medarbeidere har også sammenlignet valsartan 80 mg med karvedilol 50 mg og placebo i 16 uker i en studie med samme design hos 160 nyoppdagede hypertensive menn (10). Også her fant de at betablokkeren (karvedilol) forverret seksualfunksjonen mens valsartan i denne studien i en viss grad syntes å føre til bedring. I en stor overvåkningstudie for valsartan ble impotens rapportert hos 0.3 % (11).

Andre
I denne gruppen finnes bl.a. sympatolytika som metyldopa og klonidin. Metyldopa har en dopaminlignende struktur og slike effekt er derfor forventet (1).

Kolesterolsenkende midler
Flere statiner er assosiert med nedsatt libido og impotens (1). Mekanismen er ikke helt kartlagt, men statinene påvirker substrat for kjønnshormoner.

Konklusjon
Nedsatt seksuallyst (seksuell dysfunksjon) er svært vanlig hos menn med kronisk koronar hjertesykdom og forekommer muligens hos så mye som 75 %. Hvorvidt det er alder og sykdom eller legemidler som er årsak, er ikke alltid lett å fastslå og dysfunksjonen kan også ha forskjellige patofysiologiske årsaker. Dokumentasjonen for antihypertensivas påvirkning av seksualfunksjon er begrenset, men for enkelte klasser kan virkemekanismen gi en fysiologisk forklaring. Godt kontrollerte dobbeltblinde placebokontrollerte studier gir lavere frekvens enn andre kilder for bl.a. betablokkere og tiazider. Det er så langt ikke vist at angiotensin-II-antagonister er bedre enn f.eks. ACE-hemmere og enkelte kalsiumkanalblokkere. Sparsomme data tyder imidlertid på at blokkering av angiotensin-II kan føre til bedring i seksualfunksjon.

Referanser
  1. 1. Tomas DR. Medications and sexual function. Clin Geriatr Med 2003; 19: 553-62.
  2. 2. Keene LC et al. Drug-related erectile dysfunction. Adv Drug React Toxicol Rev 1999; 18(1): 5-24.
  3. 3. Drugdex® System. Drug consult. Drug-induced sexual dysfunction. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 118 expires 12/03.
  4. 4. Moulik PK, Hardy KJ. Hypertension, anti-hypertensive drug therapy and erectile dysfunction in diabetes. Diabet Med 2003; 20(4): 290-3.
  5. 5. Ferrario CM. Sexual dysfunction in patients with hypertension: implications for therapy. J Clin Hypertens 2002; IV(VI): 424-32.
  6. 6. Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E et al. Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur Heart J 2003; 24: 1928-32.
  7. 7. Prisant LM, Weir MR, Frishman WH et al. Self reported sexual dysfunction in men and women treated with bisoprolol, hydrochlorothiazide, enalapril, amlodipine, placebo, or bisoprolol/hydrochlorothiazide. J Clin Hypertens 1999; 1(1): 22-6.
  8. 8. Llisterri JL, Lozano Vidal JV, Vicente JV et al. Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan. Am J Med Sci 2001; 321(5): 536-41.
  9. 9. Fogari R, Preti P, Derosa G et al. Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: 177-80.
  10. 10. Fogari R, Zoppi A, Poletti L et al. Sexual activity in hypertensive men treated with valsartan or carvedilol: a crossover study. AJH 2001; 14: 27-31.
  11. 11. Biswas PN, Wilton LV, Shakir SW. The safety of valsartan: results of a postmarketing surveillance study on 12881 patients in England. J Hum Hypertens 2002; 16(11): 795-803.