Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Øst
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2005; spm.nr. 923, RELIS Øst

Dato for henvendelse: 30.05.2005

  • RELIS Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

TNF-alfa hemmere og cerebralt insult

Dato for henvendelse: 30.05.2005

RELIS database 2005; spm.nr. 923, RELIS Øst

SPØRSMÅL: Kvinne med RA, født 1951, bruker Albyl E® for tidligere gjennomgått cerebralt insult. Annen hjerte-kar sykdom er ikke kjent. Farmasøyt spør om det har vært rapportert cerebralt insult ved bruk av TNF-alfahemmere (reumapasienter generelt), og om det vil være kontraindisert å gi TNF-alfahemmer til pasient som tidligere har hatt et cerebralt insult.

SVAR: I Norge har vi følgende tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa) hemmere registrert: Enbrel® (etanercept), Humira® (adalimumab) og Remicade® (infliksimab). Disse legemidlene hemmer TNF-mediert cellulær respons (1). TNF er et dominant cytokin i den inflammatoriske prosessen av reumatoid artritt. Forhøyede nivåer av TNF er også funnet i leddvæsken og i psoriasisplakk hos pasienter med psoriasisartritt og i serum og synovialt vev hos pasienter med Bechterevs sykdom.

I preparatomtalen til Enbrel® er cerebral iskemi listet som en alvorlig bivirkning som ble sett i kliniske utprøvninger med preparatet (1). Bivirkningen er ikke nevnt i den norske preparatomtalen til Humira® (2) eller Remicade® (3). I den amerikanske preparatomtalen er imidlertid hjerneinfarkt listet som bivirkning ved preparatet Remicade® (4). Ingen av de tre har tromboembolisk risiko som kontraindikasjon eller forsiktighetsregel.

I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase er det per i dag flere rapporter på cerebralt infarkt og cerebral blødning med de tre legemidlene (5). Det er imidlertid vanskelig å fastslå om dette skyldes legemidlene eller annen årsak. WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Vi har funnet lite publisert på denne problemstillingen. En kohort studie i Sverige med pasienter som ble behandlet med etanercept rapporterte om ett tilfelle av cerebralt infarkt og to tilfeller av subaraknoidal blødning (6). En kasuistikk er rapportert der en mannlig Bechterew-pasient på 31 år utviklet cerebral tromboflebitt kort tid etter infusjon med infliksimab (7). Forfatterne sier at infliksimab er kjent for å predisponere for perifer venøs trombosedannelse, og viser til 18 rapporterte tilfeller i Frankrike frem til april 2002 samt at perifer trombose har vært rapportert som bivirkning i et par studier. Patofysiologisk mekanisme er ukjent. Men en relasjon mellom behandling med TNF-alfa hemmere og utvikling av anticardiolipin antistoffer som er forbundet med hyperkoagulabilitet er foreslått (8). Hyperkoagulabilitet forbundet med infliksimabbehandling og økte verdier av anticardiolipin antistoffer er beskrevet i en kasuistikk (9).

Det er kjent at RA i seg selv er forbundet med risiko for kardiovaskulær sykdom (8). TNF-alfa antas å være viktig i denne sammenheng. Men bruk av TNF-alfa hemmere synes ikke å være gunstig for å hindre trombedannelse da disse via anticardiolipin antistoffer kan ha en hyperkoagulerende effekt.

Konklusjon
Publiserte data og godkjente preparatomtaler gir ikke grunnlag for å si at behandling med TNF-alfahemmere gir økt risiko for cerebralt insult eller andre tromboemboliske hendelser. Legemidlene er imidlertid relativt nye og sikkerhetsinformasjonen dermed mangelfull. Selv om Grange og medarbeideres leserbrev (7) antyder at de kan gi perifer trombose i sjeldne tilfeller, finner vi ikke å kunne konkludere med at TNF-alfa hemmere skal være kontraindisert hos pasienter med tidligere gjennomgått cerebralt insult.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Enbrel. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 10. mars 2005).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Humira. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 25. april 2005).
  3. 3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remicade. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 26. januar 2005).
  4. 4. Physicians' Desk Reference (electronic version). Remicade. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (30. mai 2005).
  5. 5. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 30. mai 2005.
  6. 6. Feltelius N et al. Results from a nationwide postmarketing cohort study of patients in Sweden treated with etanercept. Ann Rheum Dis 2005; 64: 246-52.
  7. 7. Grange L et al. Infliximab-induced cerebral thrombophlebitis. Rheumatology 2005; 44(2): 260-1.
  8. 8. Ferraccioli G and Gremese E. Thrombogenicity of TNF-alpha in rheumatoid arthritis defined through biological probes: TNF-alpha blockers. Autoimmun Rev 2004; 3: 261-6
  9. 9. Yee AMF and Pochapin MB. Treatment of complicated sarcoidosis with infliximab anti-tumor necrosis factor-alpha therapy. Ann Intern Med 2001; 135: 27-31