Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2001; spm.nr. 1607, RELIS Sør

Dato for henvendelse: 15.01.2001

  • RELIS Sør

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Reiser og bruk av acetylsalicylsyre

Dato for henvendelse: 15.01.2001

RELIS database 2001; spm.nr. 1607, RELIS Sør.

SPØRSMÅL: Et apotek har mottatt flere henvendelser fra kunder om bruk av blodfortynnende middel (Dispril, Albyl-E) i forbindelse med reiser. Bakgrunnen er en rekke mediaoppslag om fare for blodpropp i bena på grunn av lange flyreiser med uendret sittestilling, trangt og ubekvemt, i lengre tid. Hva bør apotekenes råd være?
Videre er det gjentatte spørsmål om hvorfor man ikke kan ta 1/4 Dispril like gjerne som Albyl-E 75 mg som generell, daglig profylaktisk antikoagulasjon. Er det hold i anbefalingen om ikke å bruke vanlige tabletter for å unngå risiko for blødning fra maveslimhinnene, eller er bruk av enterodrasjerte tabletter i denne sammenheng uttrykk for norsk/nordisk terapitradisjon?

SVAR: Det har stått en del i avisene om dødsfall på grunn av blodpropp etter lange flyreiser. I flere oppslag er de reisende oppfordret til å ta acetylsalicylsyre før de skal fly langt, fordi den blodplatehemmende effekten skal redusere risikoen for blodpropp. Det er særlig reiser til fjerne østen og Australia som har vært i fokus, men også charterreiser i trange fly, med små bevegelsesmuligheter. Også dårlig luft i flykabinen har vært fremholdt som forklaring på blodpropp. Fenomenet har fått et eget navn: Economy class syndrome. Aftenposten har referert til sykehuset ved Heathrow flyplass som skal ha et tilfelle av blodpropp i måneden. Media skriver at 800 passasjerer i Australia har gått til søksmål mot flyselskaper etter at de fikk blodpropp under flyturen. Tilsvarende søksmål er varslet i Europa, men i mindre omfang. I Norge har en lege gjennom Aftenposten tilrådet personer med angina og forkalkning å ta blodfortynnende midler før flyturen.

Råd og tiltak må bygge på det man vet om årsaker til blodpropp etter flyreiser og hvor hyppig dette opptrer. Deretter kommer en vurdering av medikamentell- og ikke-medikamentell behandling og så eventuelt valg av preparat.

Årsaker til blodpropp etter flyreiser:
Sammenhengen mellom blodpropp og flyreiser har vært mye diskutert og det er publisert flere kasusrapporter, men dokumentasjonen har stort sett vært anekdotisk. Det er kjent at flere flypassasjerer har fått venetrombose under eller like etter reiser, og at flere faktorer kan bidra til dette. Det kan være ødemdannelse på grunn av lavt kabintrykk, dehydrering på grunn av lite væskeinntak og tørr kabinluft, immobilitet, trang sittestilling med mer. Flere har etterlyst mer systematiske studier for å få fastslått en eventuell sammenheng. Vi har funnet fram til to slike studier som ble publisert i 2000 (1,2). Begge vurderte risikoen for å få venetrombose i forbindelse med reiser. I den ene studien (1) ble reisehistorien til 788 pasienter med venetrombose sammenlignet med pasienter uten venetrombose. Man fant ingen sammenheng mellom venetrombose og reising med noe transportmiddel, og det var heller ikke tegn til at personer som hadde reist langt (over 5 timer) var spesielt utsatt. Disse konklusjonene er omdiskutert, og studien var muligens for liten til å kunne trekke sikre konklusjoner om risikoen (3).
I den andre studien (2) fant man at reiser var assosiert med venetrombose, uansett hva slags transportmiddel som var benyttet. Tidligere episoder av blodpropp, malignitet, hormonbehandling og nylig gjennomført kirurgi var blant risikofaktorene. Stillesitting blir da en av flere medvirkende årsaker.
Det er i øyeblikket ikke avklart om det er en klar sammenheng mellom flyreiser og venetrombose, om dette er uttrykk for et generelt problem ved alle typer reiser eller situasjoner der man sitter stille og har et lite væskeinntak (4). Flyreiser kan gjøre at passasjerer utsettes for flere risikofaktorer samtidig, men man vet ikke hvor stor risikoen er.

Profylakse og preparater:
Det diskuteres om blodpropp under reiser kan forebygges ved å ta acetylsalicylsyre, gjerne i lav dose. Enhver slik behandling medfører også en risiko, som det riktignok kan være vanskelig å kvantifisere. Man kjenner til den økte risikoen for mageblødninger, men studiene som sier noe om hyppigheten er gjort under lengre tids behandling. Risikoen ved anbefalingen må avveies mot den mulige gevinsten. Et mye brukt estimat er at forekomsten av venetrombose forbundet med reise, er ca. 0,4-4 pr. 10 000 reisende (2).
Fordi DVT under flyreiser tross alt opptrer sjelden, vil en generell anbefaling medføre at et stort antall personer må behandles for å unngå ett tilfelle av blodpropp. Blant dem som får behandling, kan det være risikofaktorer som gjør at de isteden får en bivirkning av acetylsalicylsyre. Man må da kunne velge bort de personene som har økt bivirkningsrisiko. Alternativet er å formulere kriterier for hvem som bør ha profylakse. Begge deler vil fort kreve pasientopplysninger som ikke apoteket har. Det er laget et forslag til risiko/profylaksetabell, der medisinsk intervensjon reserveres for pasienter med moderat/høy risiko. Dette omfatter personer med åreknuter, ukontrollert hjertesvikt, nylig hjerteinfarkt, hormonbehandling med mer (2).

Det er flere råd som kan redusere risikoen for blodpropp, spesielt ved lengre reiser. Alle flyreisende bør rådes til å redusere eller unngå kaffe og alkoholholdig drikke. Fordi kabinluften er tørr, er passasjerene spesielt utsatt for dehydrering. Tillegg av koffein og alkohol, som har diuretisk effekt, kan forverre dette. Inntak av rikelig med vann eller annen væske er viktig. Man må også sørge for å bevege seg under reisen, og ikke sitte med bena i kryss. Støttestrømper kan være gunstig, spesielt for pasienter i risikogrupper.
Dersom man kjenner smerter i et ben eller andre deler av kroppen etter flyturen, eller får pusteproblemer, må lege kontaktes raskt.
Etter vår vurdering bør ikke apotekene anbefale acetylsalicylsyre som generell profylakse, med mindre pasienten tilhører en risikogruppe. Dette blir da en medisinsk vurdering fra pasientens lege.
Apotekene bør kunne gi råd om ikke-medikamentelle tiltak, som kan være av stor viktighet for å redusere risikoen for venetrombose.

Valg av profylaksepreparat:
Pasienter som bruker acetylsalicylsyre, må man være klar over at også små doser er forbundet med økt blødningsrisiko. Teorien bak de enterodrasjerte tablettene har vært at slimhinnen i magesekken beskyttes mot lokal irritasjon. Blødninger og slimhinneerosjon kan oppstå også ved bruk av enteroformuleringer og det diskuteres om risikoen er mindre enn for vanlig acetylsalicylsyre. Flere nyere oversiktsartikler angir at det ikke er funnet noen forskjell (5,6). Det varierer hva slags preparater som er sammenlignet, noe som er viktig å ta med i vurderingen. I en liten studie (7) ga enterotabletter mindre slimhinneskader enn vanlig acetylsalisylsyre, men det ASA-preparatet som ble brukt var vanlige, udrasjerte tabletter som ikke finnes i Norge. Sammenligningen i slike studier blir derfor lite relevant. Dersom ASA løses i vann, reduseres slimhinneskadene i forhold til ASA i tablettform, fordi lokal konsentrasjon av ASA mot slimhinne reduseres og stoffet spres utover et større område i magen (6).
På bakgrunn av dette kan vi ikke konkludere med at oppløste tabletter gir en vesentlig større bivirkningsrisiko enn enterodrasjerte tabletter. Begge formuleringene kan gi slimhinneerosjon og mageblødning.
Generelt mener vi at pasienter bør rådes til ikke å dele tabletter i små biter dersom det ikke er laget delestrek for dette. Doseringsnøyaktigheten blir dårlig, og det er også lite hygienisk.

Referanser
  1. 1. Kraaijenhagen RA et al. Travel and risk of venous thrombosis. Lancet 2000; 356 (9240).
  2. 2. Kesteven PLJ. Traveller's thrombosis. Thorax 2000; 55 (Suppl. 1): S32-36.
  3. 3. Travel and the risk of venous thrombosis. Lancet 2001; 357:553-5.
  4. 4. House of Lords. Select committee on Science and Technology. 15. november 2000; 5th report.
  5. 5. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ 2000; 312: 1183-7.
  6. 6. Which prophylactic aspirin? Drug Ther Bull 1997; 35 (1): 7-8.
  7. 7. Dammann HG et al. Enteric coating of aspirin significantly decreases gastroduodenal mucosal lesions. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-14.