Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2001; spm.nr. 1750, RELIS Sør

Dato for henvendelse: 15.10.2001

  • RELIS Sør

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Kan tobramycin gi forstyrrelser i likevektsorganet selv om ikke hørselen er affisert?

Dato for henvendelse: 15.10.2001

RELIS database 2001; spm.nr. 1750, RELIS Sør

SPØRSMÅL: Sykehuslege refererer til pasient, mann 71 år, som er behandlet for sepsis (med endokarditt) med tobramycin parenteralt i 6 uker. Pasienten ble fulgt opp med serumkonsentrasjonsmålinger av tobramycin samt undergikk hørselskontroll. Begge disse punktene ble funnet i orden. Men under behandlingen fikk han balanseforstyrrelser, meget ustø gange/"sjangling". Dette er nå bedret. Noen uker før dette, ble pasienten bypass operert. Etter utskrivning fikk han feber og senere frostanfall. Han ble innlagt på nytt med sepsis og behandlet med tobramycin. Kort tid etter måtte han sette inn kunstig klaff etter bypass operasjonen da mitralklaffen var sterkt skadet. Ved henvendelsestidspunktet hadde spørsmålstiller ikke oversikt over hvilke andre legemidler pasienten brukte i den perioden han fikk tobramycin, med unntak av at parenteral penicillin ble gitt sammen med tobramycin. Øvrige opplysninger: Nyrefunksjon var OK under tobramycin administrering. Pasienten har fra tidligere høreapparat pga alderssvekket hørselsreduksjon og pasienten har lett diabetes som er kostholdsregulert. Marevan brukes pr i dag. Spørsmålsstiller har selv kort snakket med nevrolog som henviste til nylig publisert artikkel. Pasienten er nå bedre av balanseforstyrrelsen, men vil likevel muligens bli fulgt opp videre av nevrolog, dels pga interesse for å se om retningslinjer for hørselkontroll hos pasienter som får tobramycin også bør inkludere kontroll av vestibularis.
Legen ønsker tilbakemelding på om tobramycin kan gi forstyrrelser i likevektsorganet selv om ikke hørselen affiseres.


SVAR: Det er velkjent at aminoglykosider kan være ototoksiske. To typer ototoksisitet er aktuelt: cochleær toksisitet (hørsel) og vestibulær (likevekt) toksisitet. Risikofaktorer for toksisitet av aminoglykosider generelt er blant annet alder, tidligere nyreinsuffisiens, tidligere abnormalt audiogram, alder, dehydrering, feber, septikemi, varighet av behandling (over 2-3 uker) og dose/ serumkonsentrasjon av aminoklykosidet. Incidens av ototoksisitet varierer i ulike studier, avhengig av type pasienter som studeres, hvilke metoder som er brukt for å måle cochleær og vestibulær funksjon samt hvilke typer aminoglykosider som er brukt i studiene. Det angis at det klinisk ikke er så vanlig å merke hørselstap og vestibulær-skade, men audiometri, spesielt ved høye frekvenser, og elektronystagmografi viser hørselstap og/eller vestibulær skade hos mange flere pasienter. Klinisk er ototoksisitet mer frekvent enn vestibulær toksisitet, og det er sjelden å se begge defekter samtidig (1).
Symptomer på cochleær skade er tinnitus, hørselstap, trykkfølelse og evt smerte i øret. Vestibulær skade manifesterer seg som svimmelhet, ataksi, nystagmus. Det er imidlertid lett å overse vestibulær påvirkning hos sengeliggende pasienter.
Mekanisme for aminoglykosideres ototoksisitet er ikke helt klarlagt. Akkumulering av legemidlet i det indre ørets væskesystem og påvirkning av hårcellene både i cochleærgangen og i vestibulærsystemet spiller en rolle. Det er ikke klarlagt om ototoksisiteten relaterer seg til perilymfe- eller serum-konsentrasjonen (1). De ulike aminoglykosider påvirker den 8. hjernenerven i forskjellig grad. Sammenligninger er foretatt, men er ikke entydige da ulike konsentrasjoner av aminoglykosider er brukt. En kilde angir at gentamicin og tobramycin påvirker cochleær og vestibulærsystemet like mye, mens amikacin, kanamycin og neomycin påvirker cochleærsystemet mest og streptomycin påvirker vestibulærapparatet mest (1). Andre kilder mener gentamicin og tobramycin er mer toksisk på vestibulærapparatet enn på hørsel (2). Det imidlertid vanskelig å se om noen av disse kan påvirke kun den ene funksjonen hos en og samme pasient. I følge øre-nese-hals spesialist er det trolig vanskelig å differensiere mellom dette, da det dreier seg om effekter som skjer i samme avgrensete område (3).
Enkelte studier har forsøkt å skille mellom cochleær og vestibulær toksisitet. Imidlertid er det vanskelig å trekke konklusjoner fra studiene som er gjort med ulike pasientpopulasjoner og til dels er dyrestudier, ulike målemetoder er benyttet og noen av dem er ikke sensitive nok til å påvise effekter på endeorganet (2,4).

Gjentatt testing av både cochleær og vestibulær funksjon hos alle pasienter som bruker aminoglykosider over lengre tid, anbefales (1). Det er her ikke angitt nærmere angivelse av tid, men som tidligere nevnt er det vist økt toksisitet ved behandling med aminoglykosider over 2-3 uker. Det må imidlertid påpekes at målemetode og apparatur som kan påvise vestibulærskade er vanskelig tilgjengelig (3).


Konklusjon
Aminoglykosider kan gi både cochleær toksisitet (hørsel) og vestibulær (likevekt) toksisitet. De studier som har undersøkt dette, omfatter som regel begge typer toksisitet, og det er vanskelig å tolke om man kan få påvirkning av likevektsorganet selv om selve hørselen ikke er affisert og vice versa. Det kan derfor ikke utelukkes at tobramycin kan være årsak til balanseforstyrrelser hos den aktuelle pasienten selv om hørselen ikke var affisert.







Referanser
  1. 1. Dukes MNG, editor. Meyler's Side Effects of Drugs 2000; 14th ed.: 841-3.
  2. 2. Nakashima T et al. Vestibular and Cochlear Toxicity of Aminoglycosides - A Review. Acta Otolaryngol 2000; 120: 904-11.
  3. 3. Overlege øre-nese-hals avdelingen, Rikshospitalet, 22.11.2001 Personlig meddelelse.
  4. 4. Freemann S et al. Objective Method for Differentiating Between Drug-Induced Vestibulotoxicity and Cochleotoxicity. Otology and Neurotology 2001; 22: 70-5.