Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2008; spm.nr. 3707, RELIS Sør

Dato for henvendelse: 11.04.2008

  • RELIS Sør

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Antidepressiva, antipsykotika og graviditet

Dato for henvendelse: 11.04.2008

RELIS database 2008; spm.nr. 3707, RELIS Sør

SPØRSMÅL: En lege behandler en pasient som bruker flere medikamenter. Hun er antageligvis gravid i uke 14, muligens er hun bare i uke 12 av svangerskapet. Kvinnen står på mirtazapin (Remeron) 60 mg hver kveld, perfenazin (Trilafon) 4 mg om morgen og 16 mg om kvelden, totalt 20 mg/dag, mianserin (Tolvon) 20 mg hver kveld, og levotyroksin (Levaxin) 150 mikrog daglig. Dette har fungert godt og det er egentlig ikke ønskelig å endre terapi. Vet man noe om disse legemidlene brukt under svangerskap?

SVAR: Mirtazapin
Mirtazapin er en sentralt aktiv presynaptisk alfa2-antagonist, som øker sentral noradrenerg og serotonerg neurotransmisjon. Sikkerhet ved bruk til gravide er ikke endelig kjent på grunn av begrenset erfaring (1,2a). Dyrestudier i smågnagere i doser opptil 20 ganger høyere enn øvre anbefalte humandose har imidlertid ikke vist teratogene effekter eller reproduksjonstoksisitet av klinisk betydning. Det er ikke kjent om mirtazapin passerer placenta, men stoffets molekylvekt skulle tilsi en viss overgang til fosteret (1,3).
I det svenske fødselsregisteret (4) finnes rapporter om 281 barn av mødre som har oppgitt bruk av mirtazapin tidlig i svangerskapet. Ni barn hadde forskjellige former for misdannelser (blant annet enkelttilfeller av ganespalte, ventrikkel-/forkammerseptumdefekt, diafragmabrokk, hydronefrose) uten at det sett noe bestemt misdannelsesmønster. To barn døde i løpet av svangerskapet.
Forsiktighet ved bruk tidlig i graviditeten anbefales. Senere i svangerskapet bør lavest mulig effektiv dose tilstrebes da mulig påvirkning av barnets hjernefunksjon ved langvarig bruk ikke er endelig klarlagt. Det antas at mirtazapin kan gi liknende neonatale bivirkninger som tidligere rapportert ved bruk av antidepressiva av typen SSRI mot slutten av svangerskapet. Slike reaksjoner kan være pustebesvær og kramper hos det nyfødte barnet, og er vanligvis forbigående (4).
En annen kilde angir at det ikke er sett teratogen effekt ved bruk av mirtazapin til gravide i forbindelse med ca 200 svangerskap, hovedsakelig brukt i første trimester. Mirtazapin har også vært benyttet til behandling av hyperemesis gravidarum (5a).
En samlet vurdering av tilgjengelige data om mirtazapin og eksponering under svangerskapet tyder på lav risiko for fosterskadelig effekt. Begrenset dokumentasjon tillater imidlertid ingen sikker konklusjon, og neonatale reaksjoner og mulig effekt på mentale funskjoner kan ikke endelig utelukkes. Mirtazapin bør derfor ikke være førstevalg til gravide, men eksponering tidlig i svangerskapet anses ikke som abortindikasjon.

Perfenazin
Det er ikke kjent at bruk av antipsykotika, inkludert perfenazin, gir økt risiko for strukturelle misdannelser (2b,3b). Imidlertid kan mulighet for at langvarig eksponering påvirker utviklingen av barnets hjerne og mentale funksjoner ikke endelig utelukkes. Erfaringsgrunnlaget for perfenazin og andre fentiaziner til gravide og mulig effekt på fosteret er størst ved behandling av hyperemesis gravidarum, men medikamentdosene er lavere for denne indikasjonen enn tilfellet er ved antipsykotisk behandling (5b). Ekstrapyramidale symptomer hos barnet kan forekomme ved behandling med høye doser i siste trimester (2b). Perfenazin brukt i tidlig graviditet anses ikke å være indikasjon for svangerskapsavbrudd (4). Det svenske fødselsregisteret inneholder 2771 rapporter om barn eksponert for fentiaziner tidlig i svangerskapet. Det ble registrert fostermisdannelser hos 2,8 % av barna, som er færre enn forventet. Av de 2771 var 96 barn eksponert for perfenazin, hvorav to hadde misdannelser (4).
RELIS har nylig utredet et spørsmål om risiko for fosterskadelige effekter ved bruk av perfenazin gjennom hele svangerskapet (6). Denne utredningen konkluderer med at risiko for misdannelser ved eksponering for perfenazin og øvrige førstegenerasjons lavdose antipsykotika anses som liten, og at disse midlene utgjør førstevalg ved behov for behandling av gravide. Serumkonsentrasjonmålinger av den gravide kan være et nyttig hjelpemiddel ved tilstrebing av lavest mulig effetiv dosering fordi en rekke farmakokinetiske forhold endrer seg i løpet av svagerskapet. Dersom antipsykotika brukes i tredje trimester, bør barnet observeres etter fødselen med tanke på ekstrapyramidale symptomer.

Mianserin
Mianserin er et tetracyklisk antidepressivum med begrenset angstdempende og sedativ tilleggseffekt. Mianserin øker noradrenerg nevrotransmisjon ved alfa-2-reseptorblokade og noradrenalinreopptakshemming. I tillegg er det funnet interaksjoner med serotoninreseptorer i sentralnervesystemet (7).
Mianserin brukt til gravide er begrenset dokumentert (2c). Derfor anbefales forsiktighet ved bruk i 1. trimester, selv om slik bruk ikke anses som indikasjon for svangerskapsavbrudd (4). For bruk senere i svangerskapet kan det ikke utelukkes at langvarig eksponering kan påvirke barnets hjernefunksjon. Liknende neonatale bivirkninger med pustebesvær og kramper hos nyfødte som det er observert etter bruk av SSRI til gravide, antas også å kunne forekomme ved mianserinbehandling til gravide.
I det svenske fødselsregisteret finnes det rapporter fra 82 barn eksponert for legemidlet tidlig i fosterlivet. Tre av disse hadde misdannelser, hvorav ett barn hadde åpen ductus arteriosus, og hos to var testiklene ikke falt ned i pungen (4).

Levotyroksin
Det finnes ikke holdepunkter for at kroppseget levotyroksin kan gi uheldig påvirkning av fosteret og legemidlet kan trygt brukes av gravide. Forøvrig anses det som spesielt viktig at gravide med hypotyreose får adekvat substitusjonsbehandling med levoytoksin (2d,3c,4).

Konklusjon
Generelt gjelder at bruk av medikamenter i svangerskapet kun bør skje på klar indikasjon og i lavest mulig effektiv dose. Det bør foretas en nøye avveining mellom behov for behandling av mor og mulig risiko for barnet. Legemidler som er dokumentert til gravide bør foretrekkes i situasjoner der det foreligger alternative preparatvalg.
Bred erfaring med bruk av perfenazin, særlig ved behandling av hyperemesis gravidarum, gir ikke holdepunkter for økt risiko for strukturelle misdannelser, og kan være et førstevalg til gravide der behandling er påkrevet. Dersom det er forsvarlig for mors behandling, bør dosereduksjon i siste trimester tilstrebes for å hindre ekstrapyramidale symptomer hos barnet.
For mirtazapin og mianserin er teratogen effekt ikke vist, men det finnes kun begrenset dokumentasjon ved bruk til gravide. Forsiktighet i 1. trimester anbefales derfor, men slik bruk gir ikke grunn til svangerskapsavbrudd. Neonatale reaksjoner kan forekomme for nevnte stoffer, og effekt av langtidspåvirkning på hjernefunksjon og mental utvikling hos barnet er ikke endelig kjent.
Levotyroksin anses trygt ved bruk til gravide. Adekvat substitusjonsbehandling ved hypotyreose er dessuten spesielt for viktig for gravide.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 9. mai 2007).
  2. 2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2007: 1462(a), 1437(b), 1462(c), 1459(d).
  3. 3. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2005; 7th ed.: 1090-1(a), 1271(b), 914-6(c).
  4. 4. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (14. april 2008).
  5. 5. Schaefer C, editor. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 298(a), 300(b).
  6. 6. RELIS database 2008; spm.nr. 2622, RELIS Øst. (www.relis.no)
  7. 7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tolvon. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 1. februar 2007).