Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2008; spm.nr. 3846, RELIS Sør

Dato for henvendelse: 02.10.2008

  • RELIS Sør

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Behandling av toksoplasmose hos gravide

Dato for henvendelse: 02.10.2008

RELIS database 2008; spm.nr. 3846, RELIS Sør

SPØRSMÅL: En lege tar kontakt med RELIS med spørsmål om hvordan toksoplasmose hos gravide best behandles. Han er kjent med at azitromycin blir brukt i behandlingen i Norge, men er usikker på om det er evidensgrunnlag for dette. Finnes det dokumentasjon på at azitromycin har effekt i behandlingen på toksoplasmose hos gravide (og foster). Hva med fostereffekter av azitromycin?
Hvilken behandling bør man anbefale?

SVAR: Toksoplasmose er forårsaket av parasitten Toxoplasma gondii. Primær infeksjon hos gravide er alvorlig på grunn av fare for overføring til barnet og skade av nervesystemet, syn og hørsel. Risiko for smitte til fosteret er størst i siste del av svangerskapet, men fostre som smittes tidlig i fosterstadiet er mest utsatt for alvorlig skade. Behandling av påvist aktiv infeksjon hos en gravid er en spesialistoppgave (1) .

Effekt av legemiddelbehandling
Ingen randomiserte kontrollerte studier har sett på effekten av prenatal legemiddelbehandling på overføring av smitte fra mor til foster, eller kliniske manifestasjoner etter fødselen. Måten mange av observasjonsstudier er utført på gjør at man ikke kan utelukke muligheten for at andre forhold enn legemiddelbehandlingen kan ha påvirket utfallet. En systematisk oversiktsartikkel fra 2007 inkluderte data fra 26 kohortestudier. De kunne på bakgrunn av det materiale de hadde analysert ikke si om prenatal behandling har effekter på transmisjon fra mor til barn eller forekomsten av kliniske manifestasjoner hos barnet (2). De fant imidlertid en svak sammenheng mellom tidlig behandling (behandling innen 3 uker etter serokonversjon konta start av behandling etter 8 uker eller mer) og redusert risiko for smitte fra mor til foster, men på grunn av studiens design kan man ikke utelukke at dette skylde bias.

Det er ingen konsensus om hva som er den beste behandlingen, og ulike land/senter bruker ulike regimer. I følge nevnte oversiktsartikkel fra 2007 forskriver de fleste sentre spiramycin like etter at primærinfeksjon hos den gravide er diagnostisert og bytter til pyrimetamin-sulfonamid ved infeksjon hos fosteret eller hvis diagnosen er satt sent i graviditeten. Noen (Østerrike) starter behandlingen med pyrimetamid-sulfonamid (etter uke 15) og bytter til spiramycin hvis tester av fosteret er negativ (2). Norsk gynekologisk forening anbefaler i "Veilederer i fødselshjelp" fra 2008 at det ved sikker eller sannsynlig primærinfeksjon i svangerskapet startes behandling med spiramycin eller azitromycin til det er avklart om fosteret er smittet. Ved påvist fosterinfeksjon behandles videre med kombinasjonsbehandling med pyrimethamin/sulfa + folininsyre, 3 ukers kur alternerende med 3-6 ukers kurer med spiramycin (3)

Vi har etter litteratursøk i Embase og Medline ikke funnet studier der azitromycin har vært brukt for å hindre transmisjon av Toxoplasma gondii fra mor til barn eller redusere kliniske manifestasjoner hos smittede foster. I Norge har spiramycin og ikke azitromycin indikasjon for behandling av primær toksoplasmose infeksjon hos gravide (4,6). Azitromycin har effekt mot Toxoplasma gondii, og har generelt god vevspenetrans (4). En liten observasjonsstudie på gravide kvinner som fikk azitromycin i behandlingen av toksoplasmose fant at azitromycin passerte over til fosteret med høye nivå i placentavev (upubliserte materiale) (5). Føtale serumkonsentrasjoner ved termin hos gravide kvinner som hadde tatt en enkelt dose azitromycin ble i en studie angitt å være lav, cirka 20-50% mindre enn morens serumkonsentrasjon (5). Spiramycin krysser placenta og føtal serumkonsentrasjon er cirka halvpartens av morens (6) .

Bivirkninger på foster av azitromycin og spiramycin
Både spiramycin og azitromycin tilhører gruppen makrolidantibiotika. I en svensk studie fra 2005 blant 1844 barn som var født av kvinner som hadde fått erytromycin under første trimester, var det høyere forekomst av hjertemisdannelser enn hos 9110 barn født av kvinner som hadde fått penicillin V mot stort sett samme type infeksjon. Årsaken til dette er antatt å være at erytromycin og andre makrolidantibotika kan blokkere en spesiell kaliumkanal i hjertet (7). Funnene fra den svenske studien er imidlertid ikke blitt bekreftet i andre studier (8). Statens legemiddelverk gav i 2007 ut en veileder i bruk av antibiotika under graviditeten. Der anbefales ikke lengre bruk av makrolider i første trimester unntatt ved alvorlige infeksjoner der hensynet til moren veier tyngre enn risikoen for fosterskade (7).

RELIS har nylig utredet bruk av azitromycin i svangerskapet og det henvises til denne utreningen for mer detaljerte opplysninger (8).
Lite data tilgjengelig om bruk av azitromycin i svangerskapet gjør at man ikke kan trekke sikre konklusjoner om sikkerhet i svangerskapet. De dataene vi har så langt tyder ikke på økt risiko for store misdannelser (8).
Også for spiramycin er det lite data, men spiramycin har vært brukt i behandlingen av toksoplasmose i mange år uten at det er rapportert om fosterskadelige effekter (9) .

Konklusjon
Behandling av tokosplasmainfeksjoner hos gravide er en spesialistoppgave. RELIS har ikke funnet dokumentasjon som gjør at vi kan anbefale noen spesiell behandling framfor andre. I de studiene som er utført har ikke azitromycin inngått, og vi har derfor ikke grunnlag til å vurdere hvilken plass den bør ha i behandlingen.

Referanser
  1. 1. Folkehelseinstituttet. Toksoplasmose. www.fhi.no (3. oktober 2008)
  2. 2. Thiébaut R, Leproust S et al. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients' data. Lancet. 2007; 369: 115-22.
  3. 3. Stray-Pedersen B, Sørby I et al. Kapittel 10.6 toxoplasmose. Veileder i fødselshjelp 2008. Norsk gynekologisk forening. www.legeforeningen.no (9. oktober 2008)
  4. 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Azitromycin ratiopharm. http://www.legemiddelverket.no/spc (Sist endret: 9. november 2007).
  5. 5. Ramsey PS, Vaules MB et al. Maternal and transplacental pharmacokinetics of azithromycin. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 714-8.
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rovamycin. http://www.legemiddelverket.no/spc (Sist endret: 23. oktober 2007).
  7. 7. Holene E, redaktør (Statens legemiddelverk). Terapianbefaling: Bruk av antibiotika under graviditet. www.legemiddelverket.no (9. november 2007).
  8. 8. RELIS database 2008; spm.nr. 3043, RELIS Øst (www.relis.no)
  9. 9. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed.: 1692.