Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør
Tlf:
E-post:
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2009; spm.nr. 3941, RELIS Sør

Dato for henvendelse: 05.01.2009

  • RELIS Sør

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Valg av smertebehandling etter anafylaktisk reaksjon

Dato for henvendelse: 05.01.2009

RELIS database 2009; spm.nr. 3941, RELIS Sør

SPØRSMÅL: En mann fikk en anafylaktisk reaksjon mens han sto på behandling med diklofenak (Cataflam) og paracetamol.
Fastlegen hans har gitt ham en liste over ikke-steroide antiinflamamtoriske midler (NSAIDs) som han bør unngå for fremtiden, men spør om han kan bruke paracetamol. Er det rapportert anafylaktiske reaksjoner etter bruk av paracetamol? Hva med acetylsalisylsyre (ASA)? Bør han unngå det også?

SVAR: RELIS har ved flere tidligere anledninger utredet spørsmål om hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av NSAIDs eller paracetamol.

Diklofenak/NSAIDs
Hypersensitivitet, anafylaktiske- og anafylaktoide reaksjoner er sjeldne bivirkninger av diklofenak (≥1/10 000, <1/1000). Ifølge preparatomtalen er Cataflam kontraindisert til pasienter med overfølsomhet overfor virkestoff eller ett eller flere hjelpestoffer i preparatet. Som for andre NSAIDs kan allergiske reaksjoner, inkludert anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner forekomme i sjeldne tilfeller uten tidligere eksponering for diklofenak (1,2,3).
Diklofenakpreparatet Cataflam inneholder sakkarose, og anbefales derfor ikke til pasienter med sjeldne, arvelige problemer med fruktoseintoleranse, glukose-galaktose malabsorbsjon eller sukrase-isomaltasemangel (1).
Alvorlige hudreaksjoner, inkludert eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er rapportert i svært sjeldne tilfeller ved bruk av NSAIDs, inkludert diklofenak. Slike bivirkninger kan være dødelige. Pasienter synes å være mest utsatt for denne typen reaksjoner tidlig i behandlingen; de fleste tilfeller oppstår i løpet av første behandlingsmåned. Diklofenak bør seponeres dersom pasienten får utslett, slimhinnelesjoner eller andre tegn på hypersensitivitet. NSAIDs-reaksjoner som forverring av astma (såkalt analgetikaintoleranse/analgetikaastma), Quinckes ødem eller urticaria forekommer hyppigere hos pasienter med astma, sesongavhengig allergisk rhinitt, hevelse i neseslimhinnene (nasale polypper), kronisk obstruktive lungesykdommer (KOLS) eller kroniske respiratoriske infeksjoner (særlig dersom de er forbundet med symptomer som ligner allergisk rhinitt) enn hos andre pasienter. Særlig forsiktighet (nødberedskap) bør derfor utvises hos slike pasienter (1).

Selv om anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner på NSAIDs vurderes som relativt sjeldne kan identifisering og klassifisering av allergiske reaksjoner ved bruk av NSAIDs være problematisk og kontroversielt. Det kan være vanskelig å stille en nøyaktig og sikker diagnose hos pasienter som har hatt en slik reaksjon tidligere uten å gjøre provokasjonstest, reaksjonene kan stamme fra respons fra en rekke organer som påvirkes av NSAIDs, og forskjellige organer kan gi forskjellige reaksjoner på et og samme NSAID hos samme eller forskjellige pasienter. En og samme pasient kan dessuten reagere på liknende måte overfor strukturelt forskjellige NSAIDs, og rapporter om hypersensitivitetsreaksjoner inneholder ofte varierende og tildels upresise beskrivelser som gjør det vanskelig å vurdere hendelsen (4).

I litteraturen er det foreslått to ulike mekanismer for hypersensitivitet ved bruk av NSAIDs. Den ene er en immunologisk mediert hypersensitivitetsreaksjon som kan gi anafylaktisk sjokk og/eller urtikaria. Denne formen for intoleranse er relativt strukturspesifikk og kan ofte unngås ved å skifte til et NSAID av en annen klasse. Et NSAID med annen kjemisk struktur kan forsøkes med forsiktighet og under nøye observasjon av pasienten, inkludert nødvendig beredskap. Den ikke-immunologiske formen er en pseudoallergisk reaksjon karakterisert av mastcelledegranulering av komplementkomponenter, histaminfrigjøring og interferens med endogen biosyntese av eikosanoider. Den foreslåtte mekanismen er at hemming av syklooksygenase (COX) fører til en forskyvning av arakidonsyremetabolismen mot økt syntese av leukotriener. Økt produksjon av leukotriener kan forårsake bivirkninger som urtikaria, bronkokonstriksjon og ødemdannelse. Disse symptomene kan blant annet sees hos pasienter som allerede har astma og/eller kronisk urtikaria, og kan utløses av lave doser. Hos pasienter som tidligere har reagert med denne typen hypersensitivitet på et NSAID, foreligger det stor risiko for kryssreaktivitet ved at tilsvarende reaksjoner kan oppstå ved bruk av andre NSAIDs (inkludert ASA). Dette skyldes at insidensen av kryssreaksjoner mellom ulike NSAIDs her er relatert til graden av COX-hemming, og ikke til strukturlikhet (4,5). På grunn av dette anses NSAIDs-preparater kontraindisert dersom pasienten tidligere har opplevd en slik ikke-immunologisk reaksjon på ASA eller NSAIDs (2,5). Også celekoksib og etorikoksib er kontraindisert hos pasienter som tidligere har hatt bronkospasme, akutt rhinitt, nasale polypper, angioneurotisk ødem, urtikaria eller allergilignende reaksjoner ved bruk av acetylsalisylsyre eller NSAIDs, inkludert COX-2-hemmere (6,7).

Paracetamol
Ifølge preparatomtalen kan paracetamol i sjeldne tilfeller (<1/1000) gi allergilignende reaksjoner, og er kontraindisert ved kjent overømfintlighet (8). Anafylaktisk sjokk, angioødem og anafylaktoide reaksjoner er beskrevet (9). Pasienter med hypersensitivitet overfor salisylater, inludert ASA, kan reagere tilsvarende på paracetamol. Mekanismen er ikke fullstendig kjent, men enkelte tilfeller av kryssreaktivitet ser ut til å være IgE-mediert. Selvom det ikke er endelig vist, antas det at enkelte NSAIDs og paracetamol nedbrytes til strukturelt lignende kjemiske forbindelser, som fører til IgE-dannelse.

Konklusjon
Diklofenak og andre NSAIDs, inkludert ASA, og paracetamol kan i sjeldne tilfeller gi allergiske reaksjoner og anafylaksi. På bakgrunn av hva som er kjent fra litteraturen er det ikke mulig å angi om-, og i tilfelle hvilke(t) NSAID(s) en pasient som tidligere har reagert med allergi/anafylaksi på ett eller flere NSAIDs vil kunne benytte. På grunn av kryssreaktivitet mellom NSAIDs, inkludert ASA, og paracetamol er derfor slike legemidler kontraindisert til pasienter med tidligere allergilignende reaksjon. Dette gjelder også COX-2-hemmere.

I det aktuelle anafylaksitilfellet har pasienten brukt paracetamol og et NSAID (diklofenak) i kombinasjon. Hvilke(t) medikament og hvilken mekanisme som ligger bak er så langt ikke klarlagt, og alle legemidler innen gruppen NSAIDs, inkludert ASA og COX-2-hemmere, samt paracetamol må derfor anses som kontraindiserte.
Dersom pasienten har videre behov for medikamentell smertelindring, kan det være aktuelt med henvisning til spesialist (allergolog/smerteklinikk) og vurdering av provokasjonstest med paracetamol og/eller et NSAID av annen type enn diklofenak, fortrinnsvis utført ved medisinsk poliklinikk som kan gi tilstrekkelig oppfølging av pasienten om nødvendig.
Det er ikke kjent hvorvidt hypersenstivitet overfor hjelpestoffer som inngår i preparatene eller andre utenforliggende årsaker som næringsmidler eller andre agens pasienten kan ha vært eksponert for i den samme perioden har vært utredet som mulig årsak til den anafylaktiske reaksjonen.

Referanser
  1. 1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cataflam. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. november 2007).
  2. 2. Clinical Pharmacology © 2008 database. Diclofenac. Gold Standard. http://www.clinicalpharmacology.com (6. januar 2009).
  3. 3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2007: 1115-6.
  4. 4. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.4: 2571-2.
  5. 5. RELIS database 2008; spm.nr. 2728, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. 6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Celebra. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 1. juli 2008).
  7. 7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Arcoxia. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. juli 2008).
  8. 8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paracet. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. mai 2007).
  9. 9. Clinical Pharmacology © 2008 database. Acetaminophen. Gold Standard. http://www.clinicalpharmacology.com (6. januar 2009).